（2016）闽04民终929号

裁判日期: 2016-09-22

公开日期: 2016-12-26

案件名称

中国人寿保险股份有限公司福建省分公司与詹大再人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

福建省三明市中级人民法院

所属地区

福建省三明市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

詹大再,中国人寿保险股份有限公司福建省分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

福建省三明市中级人民法院民事判决书（2016）闽04民终929号上诉人（原审被告）：詹大再，男，1969年10月9日出生，汉族，农民，住址大田县。委托诉讼代理人詹晖，福建九信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地：福建省福州市五四北路233号。统一社会信用代码：913500008581453828。法定代表人江龙海，总经理。委托诉讼代理人叶聿球，福建威明律师事务所律师。上诉人詹大再因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿福建分公司）人身保险合同纠纷一案，不服福建省大田县人民法院（2016）闽0425民初597号民事判决，于2016年8月3日向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人詹大再的委托诉讼代理人詹晖，被上诉人人寿福建分公司的委托诉讼代理人叶聿球到庭参加诉讼。本案现已审理终结。詹大再上诉请求：撤销福建省大田县人民法院（2016）闽0425民初597号民事判决，并依法改判人寿福建分公司赔偿詹大再44673.51。事实和理由：1.一审判决认定事实错误。首先，詹大再二次瘢痕溃烂是发生在保险期内，詹大再在2005年4月14发生的烧伤及这次因瘢痕溃烂，均是发生在保险期内。詹大再原被烧伤市发生在第一次在被詹大再投的人身意外伤害综合保险的保险期发生，现在继续治疗亦在××保险范围内。人寿福建分公司并未将该保险理赔款支付给詹大再，且该理赔款亦未达到保险金额的上限；这次瘢痕溃烂植皮是发生在2015年，是在2012年3月3日至2017年3月的××的保险期内。因此，原审判决认为“不应视为保险期间内发生的保险事故”是属认定事实错误。其次。被詹大再提供的投保单并未附相应的保险条例，也未对合同的内容进行解释和说明。根据《保险法》第17条第1款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险应当向投保人说明合同内容”。人寿福建分公司既未提供任何证据证明，××保险利益条款》简称《保险条款》格式条款给过詹大再，也未对内容进行说明。原审判决未说明不赔偿詹大再的理由，仅根据人寿福建分公司单方面提供的《保险条款》，就认定《保险条款》有提供给詹大再，是缺乏依据。根据《保险法》第17条第2款的规定，被詹大再对《保险条款》第五条××的规定，不生效，应按常人的理解，詹大再的××属××，因此，原审判决的认定是错误的。2.詹大再植皮手术属××范畴。詹大再因瘢痕溃烂仅医疗费就已花费44673.51元，现对主要生活来源靠詹大再的家庭，这一笔巨大的开支，××。根据《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的合同，保险人与投保人被保险人或者收益人对合同有争议的，应当按照通常理解予以理解。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当付出有利于被保险人和收益人解释。”的规定因此本案应按有利于詹大再的解释，詹大再的植皮手术属××范畴。人寿福建分公司辩称：1.詹大再2005年4月14日在工作时因被热水泥烧伤，致全身多部位疤痕增生。与此事故对应的“人身意外伤害综合保险”医疗费用保险金额为9000元，人寿福建分公司也是按9000元进行了赔偿，詹大再还称该理赔款“未达保险金额的上限”属于无视客观事实，上诉极为无理。2.詹大再2015年9月18日——10月26日入中南大学湘雅医院住院治疗的左小腿“瘢痕溃疡”等，就诊时间虽在涉案保险合同期限内，但起因于前述事故“烧伤后左小腿瘢痕，反复溃烂10年”，属烧伤导致的后续治疗，显属詹大再既往病症，××保险”（保险期间自2012年3月3日起至2017年3月3日止）下的新发病症。詹大再无视瘢痕反复溃烂10年这一基本事实，明显违背了保险本身是为保障“不确定性”的基本原理，法庭理当不应支持。3.××保险利益条款》是涉案保险合同组成部分。××共计二十种，明确具体无歧义，××的内容，故一审认定詹大再的××不属××是完全正确的。4.《投保单》是涉案保险合同组成部分，詹大再在《投保单》向人寿福建分公司明确声明：“贵公司所提供的投保单已附保险条款，并且已对保险条款尤其是对免除保险人责任的条款履行了明确说明义务……。”并在投保人及被保险人签名处签名詹大再，时间2012年3月2日。詹大再作为完全民事行为能力人，在《投保单》上签字确认，根据《保险法》及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》相关规定，人民法院理当认定人寿福建分公司对保险合同内容履行了提示和明确说明义务，詹大再上诉无理。5.另外要指出的是，詹大再被热水泥烧伤属工伤，因由此导致的瘢痕溃疡需要继续治疗，根据《工伤保险条例》相关规定，享受工伤待遇。詹大再把工伤替换为自身患疾，要求答辩人给付××保险金，不合情也不合理，一审对其诉请依法予以驳回并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。詹大再向一审法院起诉请求：1判令人寿福建分公司赔付保险金44673.51元；2.诉讼费用由人寿福建分公司承担。一审法院认定事实：1.2012年3月2日，詹大再在被告人寿福建分公司投保国寿安欣无忧两全保险（分红型），××保险，合同于2012年3月3日生效，保险期间5年。2015年9月18日，詹大再以“烧伤后，瘢痕反复溃烂10年”到中南大学湘雅医院住院治疗，2015年10月7日办理出院后，同日办理住院手续，于2015年10月26日出院，共花去医疗费44673.51元，其中医保补偿25085.75元。2015年12月29日，詹大再向人寿福建分公司提出理赔申请，人寿福建分公司以本次理赔事故不属于保险责任为由不予受理。詹大再遂诉至原审法院。2.2005年4月14日，詹大再在大田县炼岩水泥工贸有限公司上班时，不慎被热水泥烧伤，伤情为因工伤残肆级。因大田县炼岩水泥工贸有限公司在人寿福建分公司投保人身意外伤害综合保险，2007年3月，人寿福建分公司支付了伤残保险金及附加意外伤害医疗保险金144000元。一审法院认为，詹大再与人寿福建分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，亦未违反法律和行政法规的强制性规定，属有效合同，双方当事人均应依约履行己方义务。××保险利益条款》第五条规定，××，××、××状态或手术。本案中，詹大再所投保的国寿附加安欣无忧提前给付××保险合同于2012年3月3日生效，而詹大再受伤发生于2005年4月14日，2015年9月18日至10月26日是对原有××的治疗，不应视为保险期间内发生的保险事故，同时，詹大再的××不属于××，故詹大再要求人寿福建分公司赔付保险金的诉讼请求，不符合双方当事人的约定，不予支持。判决：驳回詹大再的诉讼请求。案件受理费917元，减半收取458.5元，由詹大再负担。本院对一审查明的事实予以确认。二审中，当事人没有提交新证据。对二审争议的证据和事实，本院认定如下：关于人寿福建分公司是否向詹大再提供保险条款及履行向詹大再说明合同内容的义务的问题。《投保单》是涉案保险合同组成部分，该《投保单》（代理机构专用）尾部的投保人／被保险人声明与授权栏目中明确载明：“贵公司所提供的投保单已附保险条款，并且已对保险条款尤其是对免除保险人责任的条款履行了明确说明义务，我们对产品说明书及分红保险说明书（仅限于分红、万能、投资连结类保险）均已了解，所填投保单各项内容均属事实，以上陈述及本声明将成签发保险单的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任……。”詹大再作为完全民事行为能力人，其在《投保单》上在投保人及被保险人签名处签名。该《投保单》（代理机构专用）尾部的投保人／被保险人声明与授权栏目的文字及字体与《投保单》其他内容的文字及字体明显更大，且加粗，说明保险人以明显标志作出提示，足以引起投保人注意，人民法院应当认定其提示义务。詹大再在《投保单》上在投保人及被保险人签名处签名确认，应当认定人寿福建分公司向詹大再提供保险条款及履行向詹大再说明合同内容的义务。关于詹大再因瘢痕溃疡时行植皮手术是××的的问题。××保险利益条款》是涉案保险合同组成部分。××共计二十种（恶性肿瘤、争性心肌梗塞、脑中后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、××、多个肢体缺失、××、双目失明、瘫痪、××、严重脑损伤、××、严重Ⅲ度烧伤、××、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重多发性硬化症、××、严重重症肌无力），明确具体无歧义，××的内容，故詹大再瘢痕溃疡××不属于××的范围。本院认为，詹大再向人寿福建分公司提交《投保单》（代理机构专用），并向人寿福建分公司交付保险费，保险合同成立并生效。詹大再提出人寿福建分公司未向其交付保险条款的抗辩，而保险条款是保险合同的重要组成部分，詹大再亦在投保单下方投保人／被保险人声明与授权栏目中签名予以确认。足以说明人寿福建分公司向詹大再交付保险条款。该保险条款第五条第二款明确约定：“违反安全装载规定的，增加免赔率10%”，并对该字体进行了加粗。建州公司作为汽车销售、货物运输的专业公司，对订立与车辆相关的保险合同的程序、步骤以及保险合同内容和条款的理解，均比较熟悉、专业，其在订立保险合同时，对其在诸如《投保单》上所作出的意思表示及行为所产生的法律后果的认知，均在其正常或平常人的认识范围内。因此，建州公司在本案涉案《机动车商业保险投保单》“投保人声明”栏目中加盖单位公章的行为是其真实意思表示，该行为合法有效，同时也证明中华保险在订立合同时，已经向建州公司说明了合同内容、对免除保险人责任的条款作了提示，并对该条款的内容向建州公司作出明确说明。同时，严禁超载是《中华人民共和国道路交通安全法》的禁止性规定，中华保险将超载情形作为保险合同的免责条款的免责事由，中华保险对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。综上，本案讼争的商业第三者险条款中约定违反安全装载规定的，增加免赔率10%的免责条款发生法律效力。中华保险据此要求在商业第三者险中免除10%的赔付责任的上诉主张应当予以支持詹大再与被告人寿福建分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，亦未违反法律和行政法规的强制性规定，属有效合同，双方当事人均应依约履行己方义务。××保险利益条款》第五条规定，××，××、××状态或手术。故李焕林、危芳关于本案讼争借款属于无息借款的主张不能成立。综上所述，李焕林、危芳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由李焕林、危芳共同负担。本判决为终审判决。审　判　长　　吴树辉审　判　员　　程哲明代理审判员　　叶景远二〇一六年九月二十二日书　记　员　　王晓婷微信公众号“”