（2016）豫0104民初2402号
裁判日期: 2016-09-21
公开日期: 2017-01-20
案件名称
崔新娥与中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
郑州市管城回族区人民法院
所属地区
郑州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
崔新娥,中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款，第四十六条；《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
河南省郑州市管城回族区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0104民初2402号原告：崔新娥，女，1958年2月19日出生，汉族，住郑州市。委托诉讼代理人：张振辉，郑州市管城回族区法律援助中心指派律师。委托诉讼代理人：赵帅印，郑州市管城回族区法律援助中心指派律师。被告:中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司，住所地濮阳市黄河路西段人保财险濮阳分公司办公室6楼。负责人：杨永恩，总经理。委托诉讼代理人：杨水龙，河南良善律师事务所律师。原告崔新娥与被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司（以下简称人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年4月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告崔新娥的委托诉讼代理人张振辉、被告人寿保险公司负责人的委托诉讼代理人杨永恩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告崔新娥向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告保险赔偿金110000元；2.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2015年5月份，原告购买了被告公司的“新版善之力保险金卡”，并注册激活，根据激活后的电子保单显示，被告对意外伤残1类及意外伤害医疗承保保险金额分别为10万元和1万元。原告在保险期间内即2015年5月25日在管城回族区发生一起交通事故，为此花费医疗费11000多元，并构成一处九级、一处十级的伤残。后原告要求被告履行保险合同赔付保险金，但被告以没有医疗费发票等原件及原告已受到侵权人赔偿为由拒绝赔付保险金，为此，原告诉至本院。被告人寿保险公司辩称，本案系保险合同纠纷，保险合同约定的适用条款是保险合同的组成部分，是确定保险合同双方当事人权利义务的基本依据。原告应提供发生意外事故的证明以及相关病历、医疗票据等原件，以证明事故性质、原因及程度等。对河南唯实司法鉴定中心作出的鉴定结论有异议，应以一处十级伤残为准，按照保险责任约定行业标准中对应的给付比例10%乘以伤残保险金额10万元，即给付伤残保险金为10000元。原告投保的“附加意外伤害保险医疗”保险责任是补偿性医疗保险，仅对符合本附加险签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费，对已获赔偿剩余部分按照本保险合同的约定承担给付保险金的责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年5月15日，原告崔新娥在被告人寿保险公司处购买了“意外伤害保险”，保险期间为自2015年5月15日起至2016年5月14日止，并办理了“新版善之力保险金卡”，该卡正面主要显示保险期限、保险费及主要保障内容等，背面主要载明保险卡激活流程及投保提示内容，其中提示内容第6条规定：本卡适用条款以《人保寿险安祥意外伤害保险（新标准版）》、《人保寿险附加安祥意外伤害医疗保险（A款）》……。原告提交的中国人民人寿保险公司股份有限公司电子保险单主要载明：投保人与被保险人均为崔新娥，保险责任包括：意外身故、意外伤残1类、意外伤害医疗等，所对应的保险金额为：人民币100000元、100000元、10000元等；总保费100元。被告提交的《人保寿险安祥意外伤害保险（新标准版）条款》第2.4保险责任中的伤残保险金载明：Ⅰ类伤残保险金：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金。被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残分别进行等级评定，按评定等级最高的一处伤残给付一次伤残保险金；若评定等级最高的有两处或两处以上伤残，则在原评定最高伤残等级基础上晋升一级……。被告提交的《人保寿险附加安祥意外伤害医疗保险（A款）条款》第2.3保险责任中的意外伤害医疗保险金对该项理赔程序、条件等进行了约定。2015年5月25日6时许，原告崔新娥骑车行驶至郑新洛东半幅非机动车道与案外人王志恒驾驶车辆相撞，致使崔新娥受伤，发生交通事故。该事故经郑州市公安局交通警察支队四大队处理，认定崔新娥无事故责任。崔新娥于2015年11月以案外人王志恒、安盛天平财产保险股份有限公司郑州中心支公司为被告另案起诉至本院。在另案诉讼中，经本院主持调解，崔新娥与另案被告达成调解，本院作出的（2015）管民初字第2986号民调解书载明：安盛天平财产保险股份有限公司郑州中心支公司赔付崔新娥医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金及精神损害抚慰金共计62846元，并向王志恒返还垫付款项5098元。原告在本次诉讼中提交的医疗票据显示金额共计12114.11元。另，原告在另案交通事故诉讼中提交的“河南司法警院司法鉴定中心作出的豫司警院司法鉴定中心[2015]医鉴字第665号司法鉴定意见书鉴定意见载明：参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB186672002）4.9.9.ⅰ条之规定，被鉴定人崔新娥左上肢功能障碍评为一项Ⅸ级（九级）伤残，右侧胸膜增厚评为一项Ⅹ级（十级）伤残。本次诉讼中，因被告对上述鉴定意见持有异议，并按照保险合同约定向法庭提出重新司法鉴定的申请，本院在征求双方意见后，依法组织双方对原告的伤情重新进行司法鉴定，河南唯实司法鉴定中心作出的豫唯实司鉴中心[2016]临鉴字第377号鉴定意见书载明：依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第4.4条之规定，被鉴定人崔新娥胸部损伤的伤残等级为10级；依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第7.3条之规定，被鉴定人崔新娥左肩部损伤的伤残等级为10级。本院认为，原告崔新娥向被告人寿保险公司购买意外伤害保险是双方真实意思表示，没有违反法律，是合法有效的合同。原告作为被保险人在保险期间发生意外受到伤害，属于保险合同约定的意外事件，被告作为保险人理应按合同约定赔偿原告因意外伤害产生的相关费用。关于原告主张的意外伤残保险金，本次诉讼中，原告的伤情经司法鉴定构成两处十级伤残，根据被告人寿保险公司提交的《人保寿险安祥意外伤害保险（新标准版）条款》第2.4保险责任中的伤残保险金载明内容，被告人寿保险公司最终可按九级伤残的标准（在原评定最高伤残等级基础上晋升一级）赔付伤残保险金，结合伤残保险金的金额100000元及赔付20%的比例，故被告应向原告支付的伤残保险金为20000元。关于原告主张的意外伤害医疗保险金，本案原告在交通事故发生后，其医疗费虽已从第三者获得赔付，但该赔偿是依据原告与侵权人之间产生的侵权法律关系而获得的赔偿。而本案原告与被告人寿保险公司之间系保险合同关系，原告从第三者获得赔付后，仍有权向被告人寿保险公司请求支付保险金，被告人寿保险公司不得以原告已获得侵权赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。另，本案系人身保险，不同于财产保险理赔的补偿性，法律并未禁止受害人获得双重赔偿的权利，且人身健康是无价的，从维护投保人利益角度，应做出有利于被保险人的解释。同时，被告并未证明原告实际支出的医疗费不符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用范围及上述费用不属于意外伤害而产生的必要的、合理的费用。综上分析，本院对原告主张的意外伤害医疗保险金的诉请予以支持。结合原告提交的医疗票据载明金额及医疗保险金金额，故被告人寿保险公司应向原告支付意外伤害医疗保险金10000元。被告人寿保险公司对其辩称未提供充分证据予以证明，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第四十六条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及其他相关法律规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告崔新娥意外伤害保险金30000元；二、驳回原告崔新娥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，由原告崔新娥负担1900元，被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司负担600元。如不服本判决，可在收到判决书之次日起十五日内向本院递交上诉状一式十五份，上诉于郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 长 张健华人民陪审员 郭秀丽人民陪审员 岳海娥二○二○一六年九月二十一日书 记 员 杨 林 来自：