（2016）渝0235民初3655号
裁判日期: 2016-09-21
公开日期: 2016-11-10
案件名称
杨真华与中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
云阳县人民法院
所属地区
云阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨真华,中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款
全文
重庆市云阳县人民法院民 事 判 决 书(2016)渝0235民初3655号原告：杨真华，男，汉族，1971年3月5日出生。委托代理人：廖源、唐云，重庆洲同律师事务所律师，特别授权。被告：被告中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司，住所地：云南省大理白族自治州大理市大理经济开发区云岭大道16号，统一社会信用代码：915329007670845370。负责人：叶凌，系公司总经理。委托代理人：冉小敬，中国大地财产保险股份有限公司云阳支公司工作人员，一般授权。原告杨真华与被告中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年7月4日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨真华的委托代理人唐云、廖源，被告中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司的委托代理人冉小敬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨真华向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告保险金共计33万元；2.诉讼费用由被告负担。事实及理由：2015年7月20日，原告在苏辰建设集团有限公司承建的大理市海东开发区黄龙山隧道建设工程项目工地务工过程中受伤，经云南骨科医院诊断为：腰1椎体压缩性骨折并滑脱伴截瘫。经重庆市渝东司法鉴定中心鉴定杨真华的伤残程度系一级伤残。2013年12月31日，苏辰建设集团有限公司在被告处投保“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，保险期间自2014年1月1日0时起至2015年12月31日24时止。经双方协商无法就保险金问题达成一致意见，故提起诉讼。被告中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司辩称，1.本案不属于云阳法院管辖。2.本案原告不是保险合同的被保险人，因为原告仅凭当地劳动仲裁裁决与投保人具有劳动关系不能证明系被保险人，按约定应当由当地安监部门出具的事故来证明发生了保险事故。另外，对伤残等级有异议，要求重新鉴定，如果原告能举示证据证明保险事故、伤残等属实，对原告主张的事故赔偿额330000.00元没有异议。本院经审理认定事实如下：2013年12月31日，苏辰建设集团有限公司在被告中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司投保大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险并附加医疗保险。其中意外伤害保险每人保额为300000.00元，意外医疗保险每人保额为30000.00元。保险期间自2014年1月1日0时起至2015年12月31日24时止。工程名称为大理海东山地新城中心片区市政道路、桥梁、隧道建设BT项止，工程地址为大理市海东开发区。保险适用条款为:大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险，大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款。特别约定：被保险人每次发生的符合本保单所约定定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例进行赔付。另查明，原告杨真华自2015年7月5日起在苏辰建设集团有限公司大理分公司承建的大理市海东开发园黄龙山隧道工程项目工地工作，岗位是工地工人。2015年7月20日，原告杨真华在工作岗位上发生事故受伤。原告受伤后被诊断为腰1椎体压缩性骨折并滑脱伴截瘫，并在云南骨科医院接受治疗至2015年12月28日。其后又于2016年1月5日在昆明市龙区人民医院接受住院治疗至2016年4月14日，用去医疗费12202.01元。2016年4月21日，原告至重庆三峡中心医院继续接受治疗，至2016年4月29日出院时用去医疗费2619.74元。2016年5月6日，经重庆市渝东司法鉴定中心鉴定得出结论为：“杨真华的伤残程度系一级伤残。2、杨真华后期手术取出脊柱骨折内固定物的住院手术医疗费用预估人民币壹万伍仟元。……”对于上述事实，除原、被告的当庭陈述外，有原告提交的原告的身份信息证明、被告的市场主体身份信息、保险单抄件、调查笔录、仲裁裁决书、住院病历及票据、司法鉴定鉴定书予以证实，本院对上述事实予以确认，对上述证据予以采信。本院认为，依法成立的保险合同，受法律保护。本案中，苏辰建设集团有限公司作为投保人与被告中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司签订的大地建筑工程施工人员团体意外伤害险及医疗险合同合法有效，被告应当按该合同约定承担保险责任。按大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款和大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款规定，该团体险的被保险人通常为：“年龄在16周岁（含）至65周岁（含），能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员，或经保险人同意的其他人员”。经审查，原告杨真华与苏辰建设集团有限公司大理分公司具有事实劳动关系，且在保险合同约定的工程项目中进行施工作业，应当属于被保险人。《最高人民法院关于适用的解释第二十一条第二款规定，因人身保险合同提起诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖，现原告作为被保险人提起诉讼，本院有管辖权，被告辩称本院没有管辖权的意见不能成立。现被保险人杨真华在保险期内发生保险事故，且接受治疗后经鉴定为一级伤残，被告虽对伤残等级有异议，却未在指定期限内申请重新鉴定，本院对原告属于一级伤残的事实予以认可，故原告要求被告赔偿意外伤害保险金300000.00元的诉讼请求，本院予以支持。原告在本案中举示的由原告支付的医疗费用总计为14821.75元，加上后续治疗费15000.00元，原告的医疗费总计费29821.75元，按照保险单的特别约定，被告应当在扣除100元免赔额后，按医疗费的80%进行赔付，故被告应赔付的意外伤害医疗费为23777.40元。综上所述，对于原告主张要求赔偿保险金323777.40元诉讼请求部分，本院予以支持，超出部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定,判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司大理中心支公司于本判决生效后十日内支付原告保险金323777.40元；二、驳回原告杨真华的其他诉讼请求。案件受理费3125.00元，由原告负担47.00元，被告负担3078.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审判员 江陆清二〇一六年九月二十一日书记员 解 坤