（2016）沪0106民初15202号
裁判日期: 2016-09-21
公开日期: 2016-12-02
案件名称
财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市静安区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郑春果,中国平安财产保险股份有限公司上海分公司,中国平安财产保险股份有限公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十四条
全文
上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0106民初15202号原告：郑春果，男，1981年6月16日出生，汉族，住河南省固始县沙河铺乡沙河社区姚营组。委托诉讼代理人：李国梁，上海汉盛律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区常熟路XXX号。主要负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：孙佩勋，北京市惠诚律师事务所上海分所律师。委托诉讼代理人：刘祎，北京市惠诚律师事务所上海分所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田中心区福华三路星河发展中心酒店6、7层。法定代表人：孙建平，董事长。原告郑春果诉被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安保险上海分公司)、被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安保险公司)财产保险合同纠纷一案，本院于2016年8月2日立案后，依法适用简易程序，于同年8月23日、9月19日公开开庭进行了审理。原告及其诉讼代理人李国梁、被告平安保险上海分公司诉讼代理人刘祎到庭参加诉讼。被告平安保险公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、被告支付医疗费24,803.39元；二、被告支付原告律师费6,000元；三、被告支付原告误工费4,000元。事实和理由：原告在电话销售购买被告个人短期健康保险和意外伤害险，保险期间为2016年4月11日至2017年4月10日，被保险人张国义，保险单上载明职业为服务人员。2016年5月13日，被保险人张国义意外受伤致右髌骨折，支付医疗费24,803.39元，至今腿部钢板尚未取出不能工作。原告为此支付误工费4,000元。原告申请理赔，被告认为被保险人的出险不属于保险责任，不予理赔。被告违反合同约定损害原告权益。原告提供保单、条款及保险费发票、就医记录、出院小结、费用清单及发票、理赔通知书、律师费发票、误工费收条。被告平安保险上海分公司辩称，对投保和事故无异议，但出险时被保险人职业类别高于投保时所登记的服务人员，不同意原告诉讼请求，对原告主张的医疗费总额无异议，但其中6,053.36元为自费医疗部分、100元为条款约定的自负部分，均不在保险范围，误工费支付无依据；对原告证据无异议。被告平安保险公司未作答辩。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实和证据，本院予以确认。被保险人张国义系原告雇佣员工，从事废品搬运工作。原告通过电话销售为该雇员向被告平安保险公司购买个人短期健康保险和意外伤害险。保单载明，平安个人意外伤害保险(B款)的责任范围包括意外伤害误工津贴(每日误工津贴100元、最多赔偿90天)、意外伤害医疗保险金额50,000元等；被保险人张国义、职业为服务人员。保单特别约定，“被保险人职业类别以保单载明为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任。被保险人因意外事故住院治疗的，保险公司根据保单载明误工津贴日限额给付误工津贴保险金，单次事故累计给付以60天为限”等等。保险条款第十六条“被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人在10日内以书面形式通知保险人……”；附加条款第三条“在保险期间内，被保险遭受意外事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金”，第六条“下列费用，保险人不承担给付保险金责任：(一)保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用……”。2016年5月14日，被保险人张国义发生意外事故，造成右髌骨折，住院治疗发生医疗费24,803.39元，至今不能工作。原告为此支付前述医疗费和误工费4,000元。原告向被告申请理赔，被告平安保险上海分公司以其出险时从事的废品回收工作职业类别高于保单载明的服务人员职业类别，不属保险责任，不予理赔。原告遂聘请律师代理，起诉来院。审理中，被保险人陈国义表示收到原告医疗费和误工费赔款26,000余元，同意由原告向两被告主张保险合同权益；被告平安保险上海分公司对此亦无异议。本院认为，原告与被告平安保险公司签订的保险合同合法有效，双方应予遵守。当被保险人发生保险事故时，保险人应在保险范围内承担保险理赔责任。争议一，发生保险事故后，被告平安保险公司上海分公司以被保险人发生保险事故时职业类别高于保单载明的职业类别抗辩不属保险责任范围。根据保单及保险条款有关约定，概括表述被保险人职业类别的变更对保险责任的减轻或免除，对具体职业类别并无详细表述。该条款减轻或免除了被告的部分保险责任，属于免除保险人责任的条款。根据保险法的规定，该类条款保险人在订立合同时应当作提示或者明确说明，否则该条款不产生效力。由于两被告未作出提示或明确说明，故该条款不产生效力。庭审中被告平安保险上海分公司提供职业分类表，但在签订合同时未向原告提供。因此，该证据材料缺乏关联性，不予采信。被告平安保险上海分公司的前述抗辩意见缺乏依据，不予采信。争议二，关于具体赔偿范围。涉案的附加条款第六条对医疗保险赔偿范围作出的相关约定，排除自费费用，亦属于免除保险人责任的条款。两被告也未作出提示或明确说明，故该条款亦不产生效力。因此，原告主张医疗费24,803.39元应属赔偿范围。此外，根据双方雇佣关系及被保险人的伤情，原告主张4,000元误工费，符合合同约定，并无不当，可予支持；附加条款第三条约定的100元为原告自负先行承担部分，应在保险理赔款中扣除；律师费的主张，缺乏法律依据，不予支持。综上，被告平安保险公司及上海分公司应赔偿原告保险金28,703.39元。原告其余诉讼请求，缺乏依据，不予支持。被告平安保险公司经本院合法传唤，未到庭应诉，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告郑春果保险金28,703.39元；二、原告郑春果其他诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费670元，减半收取计335元，由原告负担25元、两被告共同负担310元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 严亚璐二〇一六年九月二十一日书记员 李 彦附：相关法律条文附：相关的法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 来源：百度搜索“”