（2016）粤18行终90号
裁判日期: 2016-09-21
公开日期: 2017-05-16
案件名称
袁桂其、清远市社会保险基金管理局清城区直属分局金融行政管理(金融)二审行政判决书
法院
广东省清远市中级人民法院
所属地区
广东省清远市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
袁桂其,清远市社会保险基金管理局清城区直属分局
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
广东省清远市中级人民法院行 政 判 决 书（2016）粤18行终90号上诉人（原审原告）袁桂其，男，1949年12月25日出生，汉族，住清远市清城区。委托代理人欧桂珍，广东尚义律师事务所律师。委托代理人钱建艺，广东尚义律师事务所律师。被上诉人（原审被告）清远市社会保险基金管理局清城区直属分局（下称：城区社保分局），住所地：清远市新城东三号区66座二楼。法定代表人胡荣志，局长。委托代理人邓容森，该局稽查股股长。委托代理人陈俊杰，广东易之堃律师事务所律师。上诉人袁桂其因社会保障行政确认纠纷—案，不服清远市清城区人民法院（2016）粤1802行初3号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。上诉人袁桂其的委托代理人欧桂珍，被上诉人城区社保局的委托代理人邓容森、陈俊杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审认为,《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”以及《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，××的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”根据上述法律、法规的规定，如果申请人的损害事故涉及第三人责任的，申请人要求由基本医疗保险基金先行支付的前提条件是第三人不支付或者无法确定第三人。本案中，涉案硫酸水池应当存在权属人（即第三人），原告向被告申请医疗保险报销，要求由基本医疗保险基金先行支付的，原告应当提交第三人不支付医疗费用或无法确定第三人的证据，但原告在诉讼中已明确从未尝试去确定第三人，更没有向第三人主张赔偿权利。因此，在原告未去确定第三人或向第三人主张赔偿权利的情况下，原告要求由基本医疗保险基金先行支付其医疗费，不符合《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》关于医疗费由基本医疗保险基金先行支付的规定，被告作出的《关于城乡居民医疗保险报销申请的告知》认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。原告要求撤销被告于2015年11月2日作出的《关于城乡居民医疗保险报销申请的告知》，并责令其依法向原告支付医疗保险金50万元的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回原告袁桂其的诉讼请求。上诉人袁桂其不服,上诉认为：本案造成上诉人伤害的硫酸池不存在权属人，上诉人也不知道是否有权属人。被上诉人凭空想象有权属人，就不给上诉人支付医疗费，没有法律依据。一审认定有权属人属于事实不清，证据不足。请求撤销清远市清城区人民法院（2016）粤1802行初3号行政判决，依法改判由上诉人依法向上诉人支付医疗保险金人民币500000元。被上诉人城区社保局未向本院递交书面答辩意见。本院经审理查明，上诉人袁桂其是清远市清城区石角镇黄埔管理区东村队村民，没有正式工作，平时以捡垃圾为生。2015年3月16日，上诉人袁桂其在广州市花都区炭步镇一家工厂捡垃圾时，不慎掉落于该厂的硫酸池，造成全身大面积烧伤，后由该单位员工将其送到广州友好医院进行抢救。2015年3月17日，转院到广州红十字会医院进行治疗。2015年6月9日，住院三个多月后出院。2015年6月11日，上诉人袁桂其委托其儿子袁志健到被上诉人城区社保局提交《清远市清城区居民医疗保险异地住院申请表》，申请报销从2015年3月16日至2015年6月9日的医疗费用。2015年11月2日，被上诉人城区社保局向上诉人发出《关于城乡居民医疗保险报销申请的告知》，告知如下：你因涉及第三方责任而发生的医疗费用，请你先行向涉及事故的第三人进行索偿。如索偿未果，可向有关职能部门申请裁定各方责任大小，并通过法律途径提起民事诉讼。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。如执行未果，请携带执行裁定书等相关资料再向我局书面申请基本医疗保险金先行支付，基金将会按照有关职能部门或法院认定的责任比例进支付。原告袁桂其不服，向清远市清城区人民法院提起行政诉讼，请求撤销上诉人城区社保局向上诉人发出的《关于城乡居民医疗保险报销申请的告知》，并责令其依法向其支付医疗保险金人民币500000元。另查明，一审庭审时，上诉人袁桂其承认，事发后既无了解涉案硫酸池所有人的情况，也无向硫酸池所有人进行追偿过。以上事实有上诉人袁桂其，被上诉人城区社保局提供的诉讼文书，证人证言，《关于城乡居民医疗保险报销申请的告知》，以及一审法院和本院庭审笔录等证实。本院认为，本案上诉人袁桂其的伤害是因为掉下已经荒废、业主不明的硫酸池所致。我国的社会保障法的立法目的，是为了让伤者得到及时的救治。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款，“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，被上诉人城区社保分局作为基本医疗保险基金的管理部门，应该按相关规定，在第三人不支付或者无法确定第三人的情况下，先行支付上诉人袁桂其的医疗费用，然后向第三人追偿。被上诉人城区社保分局要求上诉人袁桂其先向第三人追讨赔偿，并且向上诉人袁桂其发出的《关于城乡居民医疗保险报销申请的告知》和不先行支付上诉人袁桂其的医疗费用不符合上述法律规定，据此，其向上诉人发出的《关于城乡居民医疗保险报销申请的告知》应予以撤销，并应按相关的规定先行支付上诉人袁桂其的医疗费。上诉人袁桂其上诉理由充分，本院予以支持。原审认定事实清楚，证据确实充分，但适用法律、法规错误，应予撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销清远市清新区人民法院（2016）粤1802行初3号行政判决。二、撤销被上诉人城区社保局向上诉人发出的《关于城乡居民医疗保险报销申请的告知》。三、判令被上诉人城区社保分局按相关法律规定为上诉人袁桂其先行支付医疗费。一、二审诉讼费各50元，均由被上诉人城区社保分局负担。本判决为终审判决。审判长 汤伟元审判员 赖爱红审判员 孙铁夫二〇一六年九月二十一日书记员 李芫霜 更多数据：