（2015）元民二初字第249号
裁判日期: 2016-09-21
公开日期: 2018-09-13
案件名称
陈某某与中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
元谋县人民法院
所属地区
元谋县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈某某,中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款，第四十六条
全文
云南省元谋县人民法院民 事 判 决 书（2015）元民二初字第249号原告陈某某（曾用名陈奕寰），男，住元谋县元马镇。法定代理人陈永林，男，住元谋县元马镇。系陈某某之父。委托代理人欧佳琼，天衡法律服务所法律工作者，特别授权代理。委托代理人陈武忠，男，住元谋县元马镇。陈某某之祖父，特别授权代理。被告中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司，地址元谋县元马镇。法定代表人姜勇，系该支公司经理。委托代理人李正立，云南楚恒律师事务所律师，特别授权代理。原告陈某某诉被告中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司保险纠纷一案，于2015年10月19日向本院起诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年4月14日公开开庭进行了审理。原告陈某某的法定代理人陈永林、委托代理人欧佳琼和陈武忠，被告中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司的委托代理人李正立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某某诉称：原告系能禹完小学生，2014年8月31日，原告缴纳了100元保费，由学校统一到被告保险公司办理了小学生平安保险。2014年12月29日，原告在学校门口路段被文华驾驶的云EDC2**号摩托车撞倒，造成原告受伤的交通事故。经事故认定书认定，文华负事故全部责任，原告无责任。原告受伤后，于当日被送到元谋县人民医院住院治疗至2015年1月23日出院，经诊断，原告的伤情为“右桡骨远端骨折；面部多处擦伤”，开支医疗费5219.34元。2015年3月21日，经楚雄正源司法鉴定中心鉴定，原告的伤残等级为十级，后期治疗费评定为3000元。事故发生后，原告及时向被告报案，原告出院后和鉴定伤残等级后，都向被告请求赔偿，但被告要求原告先处理交通事故赔偿纠纷后再向被告理赔。2015年6月23日，元谋县人民法院对交通事故责任纠纷做出判决，后原告再次向被告申请理赔，被告却以原告的经济损失已经由肇事方赔偿为由拒赔。综上，原告向被告投保的学生平安保险专用收款收据是双方之间成立保险合同关系的有效凭证，本案涉案交通事故是双方保险合同约定的意外事故，意外伤害险的被保险人或者受益人依保险合同取得赔偿是合同法律关系，属于约定之债，而原告因交通事故获得的赔偿为侵权赔偿，是侵权法律关系，属于法定之债，基于两个不同法律关系所获的赔偿不构成重复赔偿。根据保险法的相关规定，人身保险的被保险人因第三者的行为发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人、可受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利。同时，本案原告向被告投保时，被告并未向原告交付保险合同及条款，也未向原告明示获得第三者侵权赔偿后保险公司不再理赔学平险的免责事由，故被告的拒赔理由不成立，请求人民法院判令被告：1、支付原告保险款9000元（其中医疗赔偿金7000元，残疾赔偿金20000元×10%=2000元）；2、承担案件受理费。被告中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司辩称：原告和被告签订的保险合同合法、有效，但意外医疗赔偿金应该以原告实际发生的医疗费用减去其他途径获得的赔偿再减去100元免赔额后乘以80%,超出7000元按照7000元来赔偿，没有超出7000元的就按实际损失赔偿。根据合同的约定，意外伤残赔偿金按照人身保险伤残评定标准来理赔，十级伤残只赔偿10%。本案中，原告的伤是由第三人造成的侵权损害，应该由第三人来赔偿，第三人赔偿不足部分才应该由被告理赔，而原告的损失已经在机动车交通事故责任纠纷中得到了侵权人的赔偿，不应该得到重复赔偿。同时，原告的伤残等级不是按照保险条款上的人身保险伤残评定标准进行鉴定得出的，而被告已经向原告明示了保险条款，故被告拒绝赔偿伤残赔偿金。综上请求法院驳回原告的诉讼请求。原告陈某某针对其诉讼主张，向本院提交了以下证据材料:1、原告常住人口登记卡及法定代理人的身份证复印件，欲证明原告及其法定代理人基本情况；2、学校出具的证明，欲证明原告在中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司投保了学生、儿童平安保险，事故发生在保险期限内；3、学生、儿童保险专用收据复印件，欲证明原告在被告公司投保了学生、儿童平安保险。保险期限为2014年9月1日至2015年8月31日；4、交通事故责任认定书，欲证明原告因发生交通事故受伤的事实；5、元谋县人民医院出院证明、病情诊断书DR检查报告单、住院病人费用汇总清单、医疗费收据，欲证明原告在本次交通事故中受伤的伤情及开支医疗费情况；6、楚雄正源司法鉴定中心（2015）第0249号司法鉴定意见及鉴定费发票，欲证明原告的伤残等级评定为十级伤残，后期医疗费评定为3000元以及鉴定费开支情况；7、楚雄锦润司法鉴定中心司法鉴定意见书，欲证明原告的伤情评定为轻伤二级。经质证，被告中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司认为，对证据材料4无意见，该证据同时也证明了原告受伤是第三人侵权导致，应该由第三人赔偿；对证据材料6、7的真实性、合法性无意见，但对关联性有异议，本案应按照人身保险伤残评定标准来鉴定，而不是按照道路交通伤残鉴定标准来评定；对其他证据材料无异议。本院认为，原告列举的以上证据材料真实、合法，能够证实其主张的事实，本院予以采信。被告中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司在举证期限内向本院提交了以下证据材料：1、国寿学生儿童意外伤害保险利益条款和人身保险伤残评定标准，欲证明被告已将该保险条款和标准交付校方，对保险的理赔条件作了说明，对免责条款也作了明示；2、致学生家长的一封信，欲证明被告已将保险免责条款明确告知学生家长。经质证，原告认为，对以上证据材料的真实性无异议，但是保险条款和致学生家长的信原告方没有看见过，被告只是和学校说明，没有向原告家长说明，被告未对原告方明示过免责条款，故该免责条款对原告是无效的。本院认为，被告列举的以上证据材料不足以证实其主张，不予确认其证明力。根据庭审及采信的证据，本院确认本案法律事实如下：2014年8月31日，原告监护人陈永林在被告处为原告投保了国寿学生儿童意外伤害保险并缴纳保险费100.00元，保险期间为2014年9月1日至2015年8月31日，保险金额为：意外伤残20000元，意外医疗7000元。2014年12月29日，原告被文华驾驶的云EDC2**号摩托车撞伤，经交警部门认定，文华负事故全部责任。事故发生后，原告于当日被送到元谋县人民医院住院治疗至2015年1月23日出院，经诊断，原告的伤情为“右桡骨远端骨折、面部多处擦伤”，开支医疗费5219.34元。2015年3月21日，原告的伤情经楚雄正源司法鉴定中心鉴定为十级伤残，后期治疗费评定为3000元。此次机动车交通事故责任纠纷经元谋县人民法院（2015）元民一初字第219号民事判决书判决且已生效。因原告就意外伤害保险申请被告理赔过程中双方因理赔事宜发生保险纠纷，原告向本院起诉。本院认为，原告向被告投保国寿学生儿童意外伤害保险，双方之间的保险合同关系合法有效。保险期间内，原告因交通事故受伤住院治疗，被告应当对原告的医疗费和伤残赔偿金承担保险金给付责任。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案中，原告与被告签订的是人身保险合同，因此在发生侵权时，被保险人在侵权人处得到赔偿不能成为被告免赔的理由。第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，被告提交的《致学生家长的一封信》中关于保险人只承担补偿性医疗保险的责任条款，属于格式合同中的“免除保险人责任的条款”，因保险人未提交已以书面或者口形式将该条款的内容向投保人作出明确说明的相关证据，故该条款对原告不产生效力。被告应依照诚实信用原则及《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，将上述条款和保险合同的相关情况向投保人履行提示和明确说明义务，但被告提交的保险条款等材料无投保人签名捺印，该证据不能证实被告就合同的相关情况及条款向投保人履行提示和明确说明义务，被告亦无其他证据证实其与投保人或被保险人就合同相关情况及合同条款进行协商和说明，因此，被告关于扣除已得赔偿的主张本院不予采纳。被告主张按人身保险伤残评定标准（行业标准）对原告的伤情重新鉴定，因被告未能提供证据证明其已向投保人尽了解释和说明义务，故根据保险法的相关规定，该条款对原告不产生效力，故其要求重新鉴定的理由不成立，本院不予准许。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第四十六条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下：由被告中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司于本判决生效之日起10日内支付原告陈某某人民币医疗费7000.00元，残疾赔偿金人民币2000.00元，以上合计人民币9000.00元。案件受理费人民币50.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司承担，限本判决生效后10日内交纳。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于楚雄彝族自治州中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审判长 黎 萍审判员 普爱淑审判员 王后琼二〇一六年九月二十一日书记员 张晓艳 更多数据：