（2016）川13民终1060号
裁判日期: 2016-09-21
公开日期: 2016-12-20
案件名称
邓雅文与中国人寿保险股份有限公司南充市分公司保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
四川省南充市中级人民法院
所属地区
四川省南充市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
邓雅文,中国人寿保险股份有限公司南充市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省南充市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川13民终1060号上诉人（原审原告）邓雅文，女，2004年5月4日生，汉族，住南充市顺庆区。法定代理人吕素碧，女，1971年10月10日生，汉族，住址同上，系邓雅文母亲。委托代理人王子权，四川锐思邦律师事务所律师。委托代理人周利，四川锐思邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司南充市分公司，住所地南充市顺庆区西河北路3号。负责人蔡雷，总经理。委托代理人李恒，四川恒耀律师事务所律师。上诉人邓雅文因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司南充市分公司（以下简称人寿保险南充公司）保险合同纠纷一案,不服四川省南充市顺庆区人民法院（2015）顺庆民初字第4866号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由民三庭副庭长龚莉担任审判长，与审判员张志平、龙燊组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审查明，2014年10月14日8时8分，案外人吴汉驾驶川REX4**号小型普通客车在府街与邓雅文发生碰撞，造成邓雅文受伤，川REX4**车辆受损的道路交通事故。南充市公安局交警支队直属一大队认定驾驶员吴汉承担此次交通事故的全责，邓雅文不承担事故责任。邓雅文伤愈后委托南充通正司法鉴定中心对其伤残等级及相关费用进行了鉴定，2015年1月19日，南通司鉴中心[2015]临鉴字第020号《司法鉴定意见书》的鉴定结论是：“邓雅文左胫骨远端骨骺骨折、左腓骨下段骨折等，遗留之后遗功能障碍，其伤残程度评定为十级、十级伤残。”本案涉及的机动车交通事故责任纠纷案件已在原审立案，并作出（2015）顺庆民初字第1549号民事判决书，判决：一、阳光财产保险股份有限公司南充中心支公司于本判决书生效后二十日内向邓雅文支付住院伙食补助费、营养费2,500元、续医费8,800元、残疾赔偿金44,736元、护理费10,800元、精神抚慰金5,000元、交通费500元、鉴定费2,500元、医疗费33,811.6元,扣除自费医疗费5,555.53元，合计赔偿款101,800.07元。二、邓雅文在领取上述赔偿款的同时，退还吴汗垫付款30,792.07元（已扣除吴汗应当承担的本案诉讼费用）。该判决生效后，邓雅文领取了其应该获得的各种赔偿款。同时查明，邓雅文发生事故时系南充市顺庆区孔迩街小学五年级二班学生，该生从小学一年级至五年级一直在该校读书。南充市顺庆区教育管理机构每年经与保险经纪业务公司合作，南充市顺庆区全体小学生统一参加了中国人寿学生意外保险并缴清了保险费用。邓雅文投保的中国人寿保险股份有限公司四川省分公司《学生险投保单及收款收据》上载明：“【投保情况】分为“投“保方案一、意外、疾病身故，国寿学生儿童定期寿限A款23,000元。”“投保方案二、国寿学生儿童伤残意外伤害保险46,000元。”并在【投保情况】下方注明：投保方案一只适用被保险人为年满18周岁的成年人，或已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A款）”保险金额之和小于等于10万元的未成年人，投保方案二只适用于被保险人为未满18周岁，且已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（A款）保险金额之和大于10万元的未成年人。”国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013）版利益条款中保险责任第一条规定：在本附加合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。国寿附件学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险责任规定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附件合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。国寿附件学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险责任规定：对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。邓雅文诉至法院，请求判令人寿保险南充公司支付意外伤害保险金共计82,000元。原审认为，本案争议的焦点是：一、伤残赔偿是适用合同中的投保方案一还是投保方案二？二，残疾赔偿金应否在保险金额内按伤残等级系数计算？三、邓雅文受伤后产生的治疗费应否获得保险赔偿？关于伤残赔偿是适用合同中的投保方案一还是投保方案二的问题。根据《学生险投保单》记载，在签订合同时，因双方没有选择其中的何种方案，只能根据合同保障项目和被保险人遇险事件来确定。邓雅文不足18周岁没有发生投保方案一的主险即“意外、疾病身故”事件，故应选择适用投保方案二的保障项目进行赔偿。按其约定，伤残意外伤害的最高金额为46,000元。按《国寿学生儿童伤残意外伤害保险利益条款》第一条的约定，被保险人遭受意外伤害，按合同约定的保险金额乘以伤残等级系数。因此邓雅文两个十级，其邓雅文伤残赔偿保险金应按46,000元×12%赔付。邓雅文按照人身损害赔偿总金额乘以伤残等级系数予以赔付没有法律规定，也不符合合同的约定。关于邓雅文受伤后产生的医疗费应否获得保险赔偿的问题。邓雅文因交通事故受伤起诉至原审法院，经判决、执行后，交通事故侵权责任人及保险公司已向被害人承担了侵权赔偿的民事责任。根据《学生险投保单》载明“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附件合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”邓雅文未获得赔偿的医疗费可按“投保方案二”规定在其保险金额内由保险公司予以赔付。而邓雅文在原审法院审理中未提供还有未获赔偿的医疗费票据，同时，人寿保险南充分公司也明确表示，如邓雅文今后提供出符合报销赔偿条件的医疗费票据，保险公司愿随时理赔。因此对邓雅文本次要求保险公司赔付医疗费的主张，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：一、人寿保险南充公司赔偿邓雅文学生儿童伤残意外伤害保险金4,600元。此款在判决生效之日起十日内付清。二、驳回邓雅文的其他诉讼请求。宣判后，邓雅文提起上诉称，上诉人在交通事故中所产生的医疗费用并未赔付完毕。案涉保险合同关于按伤残等级所对应的保险金比例给付伤残保险金的约定属于免除责任条款，被上诉人未尽到明确提示和说明义务，该条款不产生效力。被上诉人应当将伤残保险金46,000元全额赔付给上诉人。被上诉人人寿保险南充公司答辩称，医疗费适用补偿原则，生效判决书明确医疗费损失8,800元，康复费不属于医疗费范围。关于伤残保险金按比例赔付没有歧义，勿需充分说明，我方不认可未履行明确说明义务。二审查明，国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款（即投保方案二）保险责任第一款约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”。该内容字体未加粗加黑。二审查明的其他事实与一审查明的事实一致。二审中，上诉人自愿放弃被上诉人在一审基础上还应赔付医疗费的上诉请求。本院认为，在签订本案保险合同时，因双方没有选择投保方案一还是投保方案二，应按照投保人投保时是否年满18周岁判明，因邓雅文投保时不足18周岁，故应选择适用投保方案二的保障项目进行赔偿。国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款（即投保方案二）保险责任第一款关于伤残保险金按照伤残等级对应的保险金比例给付伤残保险金的约定，依照最高人民法院关于保险法司法解释（二）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，该条款为免除责任条款。同时，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，被上诉人应当履行提示和明确说明义务。而该条款文字未加粗加黑或采用足以引起投保人注意的提示，被上诉人也无证据证明学校、保险中介机构或其工作人员向上诉人本人或其法定代理人履行了明确说明义务，故该免责条款对上诉人不产生法律效力。被上诉人应当按国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款载明的保险金额46,000元向上诉人支付保险金。上诉人在二审中自愿放弃上诉状中关于被上诉人在一审基础上还应赔付医疗费的上诉请求，属于在法律许可范围内自由处分民事权利，本院应予准许。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》司法解释（二）第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持四川省南充市顺庆区人民法院（2015）顺庆民初字第4866号民事判决第二项，即“驳回邓雅文的其他诉讼请求。”；二、撤销四川省南充市顺庆区人民法院（2015）顺庆民初字第4866号民事判决第一项；三、中国人寿保险股份有限公司南充市分公司于本判决生效后10日内向邓雅文支付保险金46,000元。如债务人未在本院指定期间履行金钱给付义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费925元，二审案件受理费1,850元，合计2,775元，由邓雅文负担775元，中国人寿保险股份有限公司南充市分公司负担2,000元。本判决为终审判决。审判长 龚 莉审判员 龙 燊审判员 张志平二〇一六年九月二十一日书记员 杜丝亚