（2016）鄂1181行初20号

裁判日期: 2016-09-20

公开日期: 2017-05-10

案件名称

李小莹与麻城市医疗保险管理局卫生行政管理(卫生)一审行政判决书

法院

麻城市人民法院

所属地区

麻城市

案件类型

行政案件

审理程序

一审

当事人

李小莹,麻城市医疗保险管理局

案由

法律依据

《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十九条

全文

湖北省麻城市人民法院行政判决书（2016）鄂1181行初20号原告李小莹，女，一九八九年十月二十二日出生，汉族，麻城人，麻城市人民医院工作，住麻城市。诉讼代理人李丽，湖北伟岸律师事务所律师。被告麻城市医疗保险管理局。住所地麻城市金桥大道。法定代表人曾仲兵，男，任该局局长。出庭负责人廖传平，男，任该局副局长。诉讼代理人李新耀，男，湖北博林律师事务所律师。原告李小莹诉被告麻城市医疗保险管理局医疗保险先行支付行政决定一案，于2016年4月5日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，次日向被告麻城市医疗保险管理局送达了起诉状副本及应诉通知书、举证通知书。本院依法组成合议庭，于同年5月26日公开开庭审理了本案。原告李小莹及诉讼代理人李丽，被告麻城市医疗保险管理局的出庭负责人廖传平及诉讼代理人李新耀均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李小莹于2014年1月24日骑电动车上班途中在麻城市北环路红绿灯处发生交通事故受伤，事故经麻城市交警部门认定肇事车辆负全部责任，原告无责任。经麻城市人力资源和社会保障局认定原告李小莹为工伤。2015年12月18日原告李小莹向被告麻城市医疗保险管理局书面申请要求支付工伤保险待遇医疗费、住院伙食补助费等的申请，被告以原告的申请不符合先行支付条件，作出麻医保决字（2016）第001号工伤保险基金不予先行支付决定。原告李小莹诉称，我系麻城市诚信劳务派遣有限公司员工，被派遣至麻城市人民医院工作。2014年1月24日7：45分，我骑电动车上班途中在麻城市北环路红绿灯处发生交通事故受伤，事故经交警部门认定肇事车辆负全部责任，本人无责任。受伤后因伤势较重，我被立即送往武汉抢救治疗。2014年9月10日经麻城市人力资源和社会保障局认定为工伤，伤残等级为7级。因我所在单位为我购买了工伤保险，故被告具有支付医疗保险待遇的义务。此后，我多次要求被告依据《工伤保险条例》第30条“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付”的规定支付合法的工伤保险待遇。但被告仅支付了一次性伤残补助金23790元，对我因伤治疗所花费的157671.53元的医疗费用中肇事方及保险公司未支付的部分不予支付。2015年12月18日我书面向被告申请要求支付工伤保险待遇中的医疗费、住院伙食补助费。被告于2016年1月4日作出麻医保决字第（2016）001号不予先行支付决定书。被告作出的具体行政行为损害了我的合法权益，我向被告申请的是要求被告支付我因工受伤应享受的工伤保险待遇，而被告所作出行政行为违反了《工伤保险条例》第30条、第37条、第55条和《社会保险基金先行支付办法》第2条、第5条的规定，应依法予以撤销。为此，为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法撤销被告作出的不当的行政行为；并判令被告支付工伤保险待遇中应由工伤保险基金支付的医疗费130916.53元（已扣除保险支付的1万元和肇事司机抵付的16755元）和住院伙食补助费3800元。原告李小莹向法庭提交以下七组证据（均系复印件）：1、原告的居民身份证一份，拟证明原告的基本情况；2、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书各一份，拟证明原告受伤为工伤，伤残等级为7级的事实；3、医疗费用发票一组，拟证明原告因伤所花医疗费用为157671.53元；4、麻城市人民法院（2014）鄂麻城民一初字第00373号民事判决书、麻城市人民法院（2014）鄂麻城执字第00282-2号执行裁定书各一份，拟证明原告在受伤后通过民事诉讼，肇事司机及保险公司仅赔偿了部分经济损失，其中医疗费及后期治疗费用仅赔偿了26755元；5、湖北省工伤人员伤残待遇申报审核表、工伤保险待遇个人结算表各一份，拟证明被告仅支付了原告因伤致残的一次性伤残补助金，医疗费用没有支付，损害了原告的合法权益；6、原告要求被告支付工伤保险待遇医疗费、住院伙食补助费等的书面申请，拟证明原告向被告书面申请要求支付工伤保险待遇中的医疗费、住院伙食补助费的事实；7、工伤保险基金不予先行支付决定书一份，拟证明被告不予支付医疗费、住院伙食补助费的行政行为违法，损害了原告的合法权益。被告麻城市医疗保险管理局辩称，1、原告诉请撤销答辩人作出的不当的行政行为，没有事实根据和法律依据。不当的行政行为是指合法但不合理的行政行为。不当的行政行为系在法律规定的自由裁量权的行政行为中，本案不涉及自由裁量权的行政行为。我国《行政诉讼法》第70条第六项规定“明显不当的行政行为”属判决撤销的情形。没有规定不当的行政行为属判决撤销的情形。况且，答辩人没有作出不当或明显不当的行政行为。2、答辩人作出的《工伤保险基金不予先行支付决定书》麻医保决字（2016）第001号事实清楚，适用法律、法规正确，符合法定程序。答辩人于2015年12月30日收到麻城市诚信劳务派遣有限公司送交原告关于《要求支付工伤保险待遇医疗费、住院伙食补助费等的申请》。答辩人经审核后，原告的申请不符合工伤保险基金先行支付的条件。答辩人依据《中华人民共和国社会保险法》第42条、中华人民共和国人力资源和社会保障部令（第15号）《社会保险基金先行支付暂行办法》第2条、第4条、第9条规定，作出《工伤保险基金不予先行支付决定书》麻医保决字（2016）第001号事实清楚，适用法律、法规正确，符合法定程序。3、原告的医疗费用和住院伙食补助费依法不应由工伤保险基金支付。理由：①原告已经就第三人侵权提起民事诉讼并申请执行，第三人并没有不支付医疗费用，经原告同意终结本次执行程序，表明该案没有终结执行，并不表示第三人不支付医疗费用。②原告受伤是因第三人原因造成，第三人没有不支付医疗费用的事实。根据《中华人民共和国社会保险法》第42条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。根据该条规定，原告的医疗费用不应从工伤保险基金支付。同时，原告的医疗费用不符合工伤保险基金先行支付的条件，故原告的医疗费用依法不应由工伤保险基金支付。综上所述，请求依法判决驳回原告李小莹的全部诉讼请求。被告麻城市医疗保险管理局向法庭提交以下三组证据（均系复印件）：1、要求支付工伤保险待遇医疗费、住院伙食补助费的申请，拟证明被告于2015年12月30日收到麻城市诚信劳务派遣有限公司送交原告的《要求支付工伤保险待遇医疗费、住院伙食补助费等的申请》；2、麻医保决字（2016）第001号《工伤保险基金不予先行支付工伤决定书》，拟证明被告作出的该不予先行支付决定的事实清楚，适用法律、法规正确，符合法定程序；3、《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》全文，拟证明被告作出的麻医保决字（2016）第001号《工伤保险基金不予先行支付决定书》的事实清楚，适用法律、法规正确，符合法定程序。经庭审质证，原告李小莹对被告麻城市医疗保险管理局提交的三组证据的真实性均无异议，但对该三组证据的拟证目的均有异议，其理由：第一组证据是原告提出的申请而不是劳动派遣申请的；第二组证据该决定书只能证明被告作出了不予先行支付工伤决定，但不能证明该决定适用法律、法规是正确的；第三组证据被告所适用的法律法规并不正确，依此法律法规被告应当先行支付工伤保险待遇医疗费、住院伙食补助费。被告麻城市医疗保险管理局对原告李小莹提交的证据一、证据二均无异议；对证据三的真实性无异议，但对该份证据的关联性有异议，原告要求支付的医疗费用应当由侵权的第三人支付；对证据四的真实性无异议，但对该份证据的的关联性和拟证目的均有异议，其理由是执行裁定书终结本次执行程序是原告同意的，不能证明是第三人不支付医疗费用的情形，对领条的真实性有异议，该领条与执行裁定书中的数额不一致，执行裁定书中写的是以汽车作价53000元，而领条中标明的是现金支付；对证据五的真实性无异议，但对该份证据的拟证目的有异议，被告根据原告提交的申请及时办理了结算，对其应当享受的一次性伤残补偿金已经支付，其并没有损害原告的合法权益，原告申请的住院伙食补助和医疗费不属于基金支付的范畴；对证据六的真实性无异议，但对该份证据的合法性和拟证目的均有异议；对证据七的真实性无异议，但对该份证据的拟证目的有异议，该份证据恰恰证明了被告依据法律法规作出了不予先行支付的决定书，该决定书详细说明了不予先行支付的理由，被告并没有损害原告的合法权益。本院对上述证据认证如下：原告李小莹提交的证据一、二、三、四、五、六、七的真实性本院依法予以采信；其中证据四、五、六、七只能证明被告已按法律法规支付了原告因伤致残的一次性补助金26755元，医疗费和住院伙食补助费应由侵权的第三人支付，在侵权的第三人无法确定和不支付的情况下，可以向社会保险经办机构申请工伤保险基金先行支付，但原告又没有提供侵权的第三人不支付的有力证据，不能以此四份证据来证明被告损害了原告的合法权益，故对该四份证据拟证目的本院依法不予采信；被告麻城市医疗保险管理局提交的三组证据真实、合法且与本案有关，本院依法予以采信。经审理查明，2014年1月24日，原告李小莹骑电动车上班途中在麻城市北环路红绿灯处发生交通事故受伤，事故经麻城市交警部门认定肇事车辆负全部责任，原告无责任。同年9月10日经麻城市人力资源和社会保障局认定原告李小莹为工伤。期间，同年2月26日原告李小莹在麻城市人民法院就此次机动车交通事故责任纠纷提起民事诉讼。同年9月22日麻城市人民法院作出[2014]鄂麻城民一初字第00373号民事判决，判决肇事车辆所投保的太平洋财产保险股份有限公司荆门支公司在交强险范围内赔偿原告120000元；肇事司机赵卫华赔偿原告李小莹交强险限额外的各项损失215349.84元。该判决书生效后，原告李小莹向麻城市人民法院申请执行。2015年7月1日麻城市人民法院作出[2014]鄂麻城执字第00282-2号执行裁定书，裁定准予将被执行人赵卫华所有的鄂Ｆ×××××“军马”牌汽车以5.3万元抵偿给原告，并终结本次执行程序。原告李小莹于同年12月18日向被告麻城市医疗保险管理局书面申请要求支付工伤保险待遇医疗费、住院伙食补助费等的申请，要求被告麻城市医疗保险管理局支付原告李小莹因工受伤的医疗费130916.53元和住院伙食补助费3800元。被告于2016年1月4日作出麻医保决字第（2016）001号不予先行支付决定书。遂酿成纠纷。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第42条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”和《社会保险基金先行支付暂行办法》第4条“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”的规定，本案原告李小莹经麻城市劳动人社部门认定为工伤，并对肇事司机赵卫华提起民事诉讼，麻城市人民法院作出了[2014]鄂麻城民一初字第00373号民事判决书，即已明确第三人的责任。麻城市人民法院[2014]鄂麻城执字第00282-2号执行裁定书，裁定以第三人赵卫华所有的鄂Ｆ×××××“军马”牌汽车以53000元抵偿，终结本次执行程序，原告李小莹如发现肇事司机赵卫华有可供执行的财产，可以再次申请执行。故原告李小莹申请被告先行支付医疗费的诉讼请求不符合《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，被告作出的麻医保决字第（2016）001号《工伤保险基金不予先行支付决定书》事实清楚，程序合法，适用法律、法规正确。原告李小莹的诉请依法不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告李小莹的诉讼请求。案件受理费50元，由原告李小莹负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时应预交上诉案件上诉费50元，款汇至黄冈市中级人民法院立案庭。上诉人在上诉期满后7日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判长　章广军审判员　占　云审判员　董　涛二〇一六年九月二十日代书记员　张　梦来源：百度“”