（2016）黑1084民初900号
裁判日期: 2016-09-20
公开日期: 2016-12-27
案件名称
吴君与新华人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
宁安市人民法院
所属地区
宁安市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吴君,新华人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条
全文
黑龙江省宁安市人民法院民 事 判 决 书（2016）黑1084民初900号原告吴君，女，1985年5月23日出生，住所地宁安市。委托代理人刘莲丽，黑龙江合兴律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司，住所地牡丹江市西安区,统一社会信用代码91231000741803054K。负责人李军，男，总经理。委托代理人袁树成，黑龙江龙信达律师事务所律师。原告吴君与被告新华人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年6月7日受理后，于2016年6月20日依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告吴君及其委托代理人刘莲丽、被告保险公司的委托代理人袁树成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴君诉称：2009年10月22日，原告的母亲郑某某向被告保险公司投保了吉祥如意A款两全保险并附加08定期重大疾病保险，保险公司同意承保并签发了保险单，其中附加08定期重大疾病保险的保险金额为30000元。2015年7月18日，郑某某因头晕伴左侧肢体不灵到牡丹江林业中心医院住院治疗，医生诊断为脑梗死，于2015年8月7日好转出院。出院时，郑某某四肢肌力0级、语音及吞咽功能丧失、生活能力完全丧失。2016年1月11日，郑某某因病死亡。原告与被告协商理赔，被告拒不理赔。现原告诉至法院要求被告给付附加08定期重大疾病保险的保险金30000元。诉讼费由被告承担。被告保险公司辩称：原告的母亲郑某某与被告签定了人保险合同并附加08定期重大疾病保险。保险条款5.4.3明确约定脑中风后遗症是指脑血管的突发病变引起脑血管出血状况，栓塞或梗塞并导致神经系统永久性的功能障碍，是指疾病确诊180天后仍遗留下列一种或几种疾病障碍。被保险人郑某某于2015年7月18日发病，2016年1月11日死亡，没有达到合同约定的180天，被告不能确定郑某某为神经系统永久性的功能障碍。因此，被告拒绝理赔，请法院驳回原告的诉讼请求。根据当事人的诉辩意见，归纳本案争议焦点及审理重点为：原告的诉讼请求是否应予支持。原告为支持其主张，向法庭举证，经被告质证及本院认证如下：1.理赔决定通知书、新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款各一份。证明原告的母亲郑某某在被告保险公司投保了附加08定期重大疾病保险以及被告拒绝理赔的事实。被告质证认为根据合同约定郑某某不符合理赔条件。本院认为，该证据客观、真实，予以采信。牡丹江林业中心医院诊断书、住院病案首页一份。证明原告的母亲郑某某患脑梗死，病历记载四肢肌力、语言及吞咽功能完全丧失，生活自理能力丧失，属于保险合同约定的赔偿范围。被告质证对牡丹江林业中心医院住院病案首页真实性无异议，但对诊断书有异议，认为脑中风或脑出血可能短时导致肢体功能丧失，最佳恢复期是六个月。合同约定的脑中风后遗症应该是神经系统永久性的功能丧失，所以必须要经过确诊后180天仍存在功能障碍才符合理赔范围。本院认为，该组证据客观、真实，予以采信。3.郑某某的身份证复印件，火化证明及户口注销证明各一份。证明郑某某因病于2016年1月11日死亡，符合保险合同的理赔条件。被告质证认为郑某某因脑梗死亡，不符合合同约定的重大疾病。本院认为，该组证据客观、真实，予以采信。被告为支持其主张，向法庭举证，经原告质证及本院认证如下：业务员告知书、人身保险投保提示书、个人业务投保、客户回访问卷及保险单签收回执各一份。证明被告保险公司的业务人员已对保险责任等保险条款进行了详细的解释说明，郑某某已认真阅读并了解保险条款，被告已尽到了解释说明的义务。原告质证认为郑某某与被告保险公司签订了08重大疾病保险合同，双方应该按照合同约定履行合同。本院认为，该组证据客观、真实，予以采信。根据当事人当庭陈述、举证、质证、法庭调查以及本院对上述证据的认证意见，本院确认本案事实如下：2009年10月22日，原告的母亲郑某某向被告保险公司投保了吉祥如意A款两全保险并附加08定期重大疾病保险，其中附加08定期重大疾病保险的保险金额为30000元，保险公司同意承保并签发了保险单。2015年7月18日，郑某某因头晕伴左侧肢体不灵到牡丹江林业中心医院住院治疗，经医生诊断为脑梗死。郑某某于2015年8月7日好转出院，出院时，诊断为四肢肌力0级、语音及吞咽功能丧失、生活能力完全丧失。2016年1月11日，郑某某因病死亡。原告与被告协商理赔，被告拒不理赔。据以上事实，本院认为：郑某某与被告保险公司之间签订的人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反国家法律、行政法规的强制性规定，合同依法成立并生效。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释的。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和收益人的解释”的规定，被告辩称根据附加08定期重大疾病保险条款第5.4.3条：“脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍…”的约定，投保人郑某某被确诊为脑中风后未到180天即死亡，不符合保险合同约定的赔偿条件。本院认为，被告对该合同条款的解释属于限缩性解释，不符合常人理解。郑某某所患疾病，按照常人及临床医学上的理解，符合神经系统永久性的功能障碍，且在出院诊断书中已注明，所以被告应按照保险合同约定给付保险金。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司于本判决发生法律效力之日给付原告吴君保险金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元减半收取，即275元由被告新华人寿保险股份有限公司牡丹江中心支公司负担。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，当事人申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。代理审判员 秦辉二〇一六年九月二十日书 记 员 曹洋 更多数据：搜索“”来源：