（2016）鄂1222行初59号
裁判日期: 2016-09-20
公开日期: 2017-03-02
案件名称
蒋文玉与通城县城镇职工医疗保险局一审行政判决书
法院
通城县人民法院
所属地区
通城县
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
蒋文玉,通城县城镇职工医疗保险局,通城县交通运输局,通城县交通运输局城郊交通管理站
案由
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》：第八条；《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十九条
全文
湖北省通城县人民法院行 政 判 决 书（2016）鄂1222行初59号原告蒋文玉，男，1974年11月24日生，汉族，湖北省通城县人，通城县交管站职工，住本县。被告通城县城镇职工医疗保险局。法定代表人黎卫东，局长。委托代理人周璐，通城县城镇职工医疗保险局干部。委托代理人方宏亮，通城县法律援助中心律师。第三人通城县交通运输局。法定代表人戴有才，局长。委托代理人祝国玖，通城县交通运输局干部。委托代理人金燕，湖北泰元律师事务所律师。第三人通城县交通运输局城郊交通管理站。原告蒋文玉不服被告通城县城镇职工医疗保险局（以下简称县医保局）、第三人通城县交通运输局、通城县交通运输局城郊交通管理站（以下简称县交管站）不支付医疗保险待遇一案，向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告蒋文玉、被告县医保局委托代理人周璐、方宏亮到庭参加了诉讼，第三人通城县交通运输局在庭审过程中无正当理由中途退庭，第三人县交管站经传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒋文玉诉称，原告于2014年5月被确诊患有甲状腺癌并进行了手术治疗，省肿瘤医院的专家要求原告进行长期中药治疗��原告在就医过程中从本县患者处了解到癌症病人到被告处先进行转诊备案后发生的门诊医疗费可予以报销，原告到被告处进行了确认，2014年原告在省肿瘤医院就医发生的门诊医疗费被告也予以了报销。2015年8月和9月原告两次在就诊前按被告的要求进行了转诊备案，两次门诊医疗费14783.82元。医疗期和医疗后原告多次催促两第三人交纳本单位2015年度医疗保险金，但两第三人一直拖延至2015年12月15日才交纳。第二天原告就到被告处要求报销所发生的门诊医疗费，被告以2015年10月29日全市医保问责大检查为由不予报销。原告将情况向单位领导进行了汇报，领导也到医保局进行了协调，医保局吴发局长承诺在原告评定上慢××后再为原告补报。但原告评定上慢××后，吴发局长被调离，被告拒绝为原告补报医疗费。为此，特诉至法院要求判令被告报销原告的医疗费14783.82元并由两第三人连带承担因拖延交纳医疗保险金造成的损失。原告为证明并支持其诉讼主张，在举证期限内向本院提交了如下证据：1、原告身份证复印件，欲证明原告主体适格；2、医疗费发票四张，金额为14783.82元；3、转诊申请书两张，欲证明原告每次到门诊治疗都是按被告的要求备案得到被告的同意；4、请求报销医疗费的报告，欲证明原告到被告处要求报销医疗费遭到拒绝；5、关于蒋文玉医疗费协调报销的说明，欲证明被告承诺在原告评上慢××后再为原告报销医疗费；6、社会保险费审核表及税收缴款书各一份，欲证���原告在被告处参加了医保及原告单位拖延交纳保险金的事实；7、特殊慢××医疗证，欲证明原告所患疾病就是慢××；8、病理检查报告单，欲证明原告患病的时间。被告县医保局辩称，原告系第三人县交管站职工，依法参加了城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险待遇。原告提出的门诊慢××医疗费的报销问题，按照咸宁市人社文[2013]191号《咸宁市城镇基本医疗保险门诊慢××管理办法》（试行）第一条的规定，经评审取得门诊慢××资格之日起，可以享受门诊慢××医疗保险待遇。2014年原告已报销门诊医疗费，与上述规定不符。2015年10月全市医保基金大检查中，相关部门对被告违规报销门诊医疗费提出了严肃批评，不仅列出了问题清单，还对相关��人员进行了问责约谈等处理。对于原任局领导的承诺是否属实，不必考证，被告只能依法依规履行职责。原告只能从取得门诊慢××待遇资格之日起，享受门诊慢××医疗待遇。为此，原告的诉讼请求应予驳回。被告为证明并支持其辩称意见，在举证期限内向本院提交了如下证据：9、2013年11月13咸宁市人力资源和社会保障局咸人社文[2013]191号关于印发《咸宁市城镇基本医疗保险门诊慢××管理办法（试行）》的通知；10、咸政办发[2012]91号市人民政府办公室关于印发咸宁市城镇职工基本医疗保险职工门诊统筹实施办法（试行）的通知。第三人通城县交通运输局述称，原告不是其单位职工，原告的诉讼请求应予驳回。第三人通城县交通运输局在举证期限内未向本院提交证据。第三人县交管站未出庭亦未向本院提交证据。经庭审质证，被告对原告提交的证据1、2、4、5、6、7、8无异议，认为证据3与本案无关联性。第三人通城县交通运输局在庭审中陈述意见后，未报告法庭中途退庭，对本案证据无质证意见。原告对被告提交的证据均无异议。本院认为，对当事人均无异议的证据，本院依法予以采信。原告提交的证据3，具有真实性、关联性、合法性，可作为本案定案证据。根据庭审举证、质证、认证及当事人陈述，本院可以确认以下案件事实：原告系第三人县交管站职工。2014年5月，原告被确诊患有甲状腺癌并进行了手术治疗。2014年，被告为原告报销了门诊医疗费。2015年8月和9月，原告在被告单位进行了转诊备案，到湖北省肿瘤医院进行治疗，两次门诊医疗费14783.82元。第三人县交管站于2015年12月15缴纳2015年度职工医疗保险金，原告次日到被告处要求报销所发生的门诊医疗费，被告以原告未取得门诊慢××资格为由拒绝报销。2016年5月23日，原告评审取得门诊慢××资格，再次要求被告为其报销2015年度门诊医疗费。被告认为因全市医保问责大检查，并根据《咸宁市城镇基本医疗保险门诊慢××管理办法（试行）》第一条“参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员，经评审取得门诊慢××资格的，可以享受门诊慢××医疗待遇”的规定，原告在评定上门诊慢××资格之前，不能享受门诊慢××医疗待遇，并且不能跨年度报销门诊医疗费。原告认为咸宁市人力资源和社会保障局于2013年11月13日以咸人社文[2013]191号文件下发了关于印发《咸宁市城镇基本医疗保险门诊慢××管理办法（试行）》的通知，该管理办法第十八条规定：本办法自2014年元月1日起施行。根据该管理办法，原告在向被告要求报销2014年度门诊医疗费时，被告应当告知原告相关规定，但被告不但未告知还为原告报销了门诊医疗费。同时，原告2015年到被告处进行转诊备案时，被告亦未要求其评定慢××资格且未公示关于慢××评定及医疗待遇支付的相关文件，被告前任局长也承诺评定上慢××后给予补报，因此被告拒绝报销门诊医疗费理由不充分。原告以此为由诉至本院要求判令被告报销原告的医疗费14783.82元并由两第三人连带承担因拖延交纳医疗保险金造成的损失。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险���》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，被告县医保局作为社会保险经办机构，享有对其辖区内城镇职工的社会保险待遇支付的职权。本案原告于2016年5月23日经评审取得门诊慢××资格，其要求被告报销2015年度8月、9月的门诊医疗费，无法律依据。原告要求第三人通城县交通运输局、县交管站承担连带赔偿责任的诉求，不属行政诉讼范围。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告蒋文玉的诉讼请求。本案依法收取案件受理费50元，依法由原告蒋文玉负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状及副本共四份，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院，并向咸宁市中级人民法院预交上诉案件受理费50元（开户银行：农业银行咸宁市金穗支行，帐号：17×××50，户名：湖北省咸宁市中级人民法院，用途：诉讼费）。在上诉期满次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 黄红元审 判 员 程义明人民陪审员 吴梦雄二〇一六年九月二十日书 记 员 卢 群附：相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法���、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。 微信公众号“”