（2016）冀0981民初1397号

裁判日期: 2016-09-20

公开日期: 2017-10-30

案件名称

陈金燕与中国人寿保险股份有限公司泊头支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

法院

泊头市人民法院

所属地区

泊头市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

陈金燕,中国人寿保险股份有限公司泊头支公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

全文

河北省泊头市人民法院民 事 判 决 书(2016)冀0981民初1397号原告陈金燕，男，1981年10月生，汉族，住泊头市。委托代理人刘景彦，河北理苑律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司泊头支公司，住所地泊头市裕华西路南侧。负责人王金亮，经理。委托代理人鄢鸣俊、蒋卫喜，公司职员。原告陈金燕与被告中国人寿保险股份有限公司泊头支公司（以下简称人寿保险泊头支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于二0一六年五月五日受理后,依法组成合议庭，于二0一六年六月二十八日公开开庭进行了审理。原告陈金燕及其委托代理人，被告的委托代理人鄢鸣俊、蒋卫喜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2012年10月17日，原告在被告处投保国寿综合意外伤害保险一份，其中约定意外伤害保险金为5万元、意外医疗保险金为1万元。2013年1月4日，原告驾驶的冀Ｊ×××××、冀Ｊ×××××重型半挂车在京台高速公路358公里＋400米处发生单方交通事故，造成原告骨折等损伤。原告先后在禹城市中医院、沧州中西医结合医院治疗，已产生医疗费56947.81元。原告伤情已构成伤残，经鉴定为三级和九级伤残。原告受伤在保险期内，被告应给付医疗保险金1万元，伤残保险金42500元，共计52500元。双方协商未果，故依法提起诉讼，请求人民法院依法判令被告支付原告医疗保险金及伤残保险金52500元。诉讼费由被告承担。被告辩称，原告的诉求已经超过诉讼时效。2013年1月4日发生事故，起诉日期为2016年5月5日，已超过2年时效期间。请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2012年10月17日，人寿保险泊头支公司业务员胡某为原告陈金燕办理了国寿综合意外伤害保险一份，约定意外伤害保险金为5万元、意外医疗保险金为1万元。2013年1月4日，原告驾驶车辆在京台高速公路发生单方交通事故，先后在禹城市中医院、沧州中西医结合医院治疗。原告在向沧州转院过程中委托胡某向保险公司报案，并向人寿保险泊头支公司提供了书面材料，但因申请材料不全未申报成功。2013年3月中旬徐某与原告妻子去人寿保险泊头支公司理赔，因少材料未理赔成功。2015年1月8日原告向泊头市人民法院起诉被告，后原告撤诉。原告2016年5月5日向本院起诉后，经本院委托，沧州市法医鉴定中心鉴定认为陈金燕车祸致腰椎骨折合并脊髓损伤，伤残评定为九级；北京市明正司法鉴定中心鉴定认为陈金燕腰椎骨折至二便失禁之后遗症构成三级伤残。原告为证明其主张成立，向本院提交以下证据：1、被保险人清单1份，证明原告在被告处投保及入保险具体情况。2、事故认定书1份，证明发生了保险事故。3、禹城市中医院病历16页、报告单2页、诊断证明书1份、医药费票1份、用药明细2页，沧州中西医结合医院病例18页、诊断证明书1份、医药费票1份、用药明细3页，证明原告受伤住院花费医药费情况及身体受伤情况。4、司法鉴定书2份，证明原告伤残等级。5、泊头市法院缴费通知书1份，证明2015年1月8日原告曾起诉被告。证人胡某到庭作证，称其系保险公司业务员，原告在其处投团体险。投保时给原告的是保险单复印件，除给付保险单外并未说明保险条款。后在被告代理人提问时又表示推销保险的时候说明了保险条款。2013年1月原告在禹城受伤，在向沧州转院过程中原告委托其向保险公司报案，接到原告通知后当时就报案了，把材料交到保险公司，但保险公司要求客户本人到，至今未理赔。证人徐某到庭作证，称其与原告一起跑车，2013年3月中旬与原告妻子一起去人寿保险泊头支公司理赔，因少材料未理赔成功。经质证，被告对原告提供的证据1、2、3项无异议，对证据4有异议，认为沧州市法医鉴定中心和北京市明正司法鉴定中心出具的鉴定书伤残标准是依据道标作出的，对此不予认可，按照合同约定伤残金赔偿需依据保险行业通用的伤残标准及人身保险残疾程度与保险金给付比例表，该表共分为7个伤残等级，其中三级伤残对应的给付比例为50%，八级以下伤残不属于赔偿范围。伤残金的计算方式在保险条款第四条第二项已明确命名。对证据5有异议，认为原告起诉后又撤诉的行为应视为对权力的放弃，已超过诉讼时效。证人胡某的证言证明原告存在怠于行使权利的行为，胡已经对投保人履行了说明义务。证人徐某与原告存在利害关系，对其证言真实性有异议。本院认为，2012年10月17日，原告陈金燕在人寿保险泊头支公司投保了国寿综合意外伤害保险一份，保期一年。2013年1月4日，陈金燕驾驶车辆发生交通事故致身体损伤。原告请求的医疗保险金、伤残保险金赔偿，符合保险合同的约定，且属于意外伤害保险责任。原告于事故发生后委托保险公司胡某向保险公司报案，已构成诉讼时效中断。对被告关于已经超过诉讼时效，要求驳回原告诉讼请求的主张，本院不予支持。关于胡某是否已对投保人履行了说明义务，证人胡某证词前后矛盾，本院不予采信。对于被告的伤残等级，经沧州市法医鉴定中心和北京市明正司法鉴定中心鉴定，本院予以确认。保险公司未向投保人履行提示说明、告知义务，对此本院对保险公司要求按保险合同予以赔偿的要求不予支持。应按人身伤残损害赔偿标准，人身损害赔偿条款按三级伤残保险金赔付比例为80%，计40000元。因原告另鉴定为九级伤残，本院对原告所鉴定的九级伤残予以认定，应在三级伤残的赔付比例80%的基础上调整为82%，故被告应赔偿原告41000元，医疗费10000元，共计51000元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百四十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司泊头支公司于判决生效后十日内赔付原告医疗保险金10000元，伤残保险金41000元，共计51000元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1113元，由被告中国人寿保险股份有限公司泊头支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审　判　长　　郑　杰审　判　员　　安春晓人民陪审员　　王军胜二〇一六年九月二十日书　记　员　　马淑红 来源：百度搜索“”