（2016）苏1102民初1479号

裁判日期: 2016-09-16

公开日期: 2016-11-21

案件名称

施正云、方琴等与中国平安人寿保险股份有限公司镇江市中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

镇江市京口区人民法院

所属地区

镇江市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

施正云,方琴,方国庆,郭桂英,中国平安人寿保险股份有限公司镇江市中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十一条第一款，第三十一条第一款，第四十二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条

全文

江苏省镇江市京口区人民法院民事判决书（2016）苏1102民初1479号原告：施正云，女，1968年9月11日生，汉族，住扬中市。原告：方琴，女，1992年10月31日生，汉族，住扬中市。原告：方国庆，男，1945年10月16日生，汉族，住扬中市。原告：郭桂英，女，1946年7月20日生，汉族，住扬中市。四原告共同委托诉讼代理人：顾姝，江苏汇典律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司镇江市中心支公司，住所地镇江市长江路11号。负责人高民，该公司总经理。委托代理人戚建，该公司职员。原告施正云、方琴、方国庆、郭桂英与被告中国平安人寿保险股份有限公司镇江市中心支公司(以下简称平安人寿镇江公司)保险合同纠纷一案，本院于2016年4月25日立案受理后，由审判员刘斌独任审判，于2016年5月5日公开开庭进行了审理。原告施正云、方琴，四原告的委托诉讼诉讼代理人顾姝，被告平安人寿镇江公司的委托诉讼代理人戚建到庭参加了诉讼。经审理发现有不宜适用简易程序的情形，2016年7月19日，本院裁定转为普通程序，于2016年8月29日公开开庭进行了审理。原告方琴，四原告的委托诉讼代理人顾姝，被告平安人寿镇江公司的委托诉讼代理人戚建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告施正云、方琴、方国庆、郭桂英向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险理赔款60000元。事实和理由：方广中生前于被告处投保了6万元的平安附加无忧意外伤害等险种。2016年1月18日12时许，方广中正在卸装钢结构，因钢结构突然滑落，其在躲避过程中不慎倒地，意外死亡。原告按约要求被告支付平安附加无忧意外伤害保险金，后遭到拒绝。被告平安人寿镇江公司辩称，请求驳回原告诉请，理由是方广中死亡原因系心跳呼吸骤停，且原告不能证明该次身故系意外伤害。其承认原告主张的保险合同关系生效及死亡事实。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的证据材料中，被告对出警登记表，扬中市人民医院门诊病历，林忠、徐义民、祝贞航、朱秀峰、季成飞、殷世康的证言，死亡证明，拒绝理赔通知书，身份证明均无异议，本院予以确认并在卷佐证；至于原告提交的非正常死亡情况说明，死亡证明，被告虽确认其真实性，但对证明效力持有异议，本院认为，1、非正常死亡情况说明载明的“意外死亡”系通常意义理解，是否属于保险合同约定的意外伤害，还需结合其他证据确认其证明效力。2、死亡证明载明的“心跳、××例都会发生的后果，但不能直接证明死亡原因，亦应结合其他证据综合进行判定。被告提交的证据材料中，原告对保险合同条款、投保确认书、投保提示书均无异议，本院予以确认并在卷佐证；至于人民调解协议书，原告已对真实性确认，但是对证明效力持有异议，本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十七条，当事人为达成调解协议或者和解的目的作出妥协所涉及的对案件事实的认可，不得在其后的诉讼中作为对其不利的证据，故对该证据的证明效力不予采信。在本案审理期间，本院依职权就被保险人方广中可能存在的死亡原因听取了相关医学专家意见，原告、被告对真实性均无异议，对被告提出的证明效力异议，本院将结合其他证据确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、方广中于被告处投保了平安附加无忧意外伤害保险，合同主要约定：方广中（1970年2月22日生）为被保险人；保险金额为60000元；保险责任之一为被保险人遭受意外伤害，并自该伤害发生之日起一百八十日内身故的，按基本保险金额给付“意外身故保险金”，本附加险合同终止；责任免除条款“因下列情形之一导致被保险人伤残、身故的，不承担给付保险金的责任：（10）猝死、××感染（因意外伤害导致伤口发生感染者除外）”；意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。猝死是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准；意外事故保险金的申请由身故保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因有关的其他证明和资料。二、2016年1月18日12时许，装卸工方广中、朱秀峰与起吊工殷世康配合，在扬中市鑫环公司厂房施工工地将货车上的钢构件吊卸至地面，其中方广中在车上负责挂吊钩，朱秀峰在地面负责卸吊钩，殷世康负责开吊车。当时已卸至倒数第三根钢构件，在该构件被吊至六七十厘米左右高度时，突然滑落在车厢里，紧接着，方广中也仰面在车厢空处摔倒，但是脱落的钢构件距离方广中约有一米远，并未实际触碰到方广中的身体。相关人员立刻拨打急诊及报警电话，并将方广中送至扬中市人民医院诊治，门诊病历载明“患者约半小时前被朋友发现倒在车厢内，无呼吸、无心跳，意识丧失。”方广中经抢救无效后确定死亡，死亡医学证明书载明“死亡原因为心跳、呼吸骤停”。在审理期间，委托的医学专家意见书载明“坠物对死亡具有主要影响”“特定环境会引起急性应激障碍，如惊吓反应等”“没办法鉴定出是摔倒后死亡，还是死亡后摔倒”等内容。另查明，原告施正云、方琴分系方广中的妻女，原告方国庆、郭桂英系方广中的父母。还查明，事发当日气温较冷，方广中中午曾与同事饮白酒，其作业时佩戴有安全帽。本案的焦点在于被保险人方广中的死亡原因并未完全查明情形下，如何确定保险人的保险责任。本院认为，被保险人的损失系由承保事故或非承保事故造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。首先，抛开钢构件坠落这一事实，原告尚不能证明被保险人方广中的损失系承保事故造成。第一、虽然保险合同双方在合同订立时存在不对等性和信息不对称性，保险人通常处于优势地位，但是被保险人一旦死亡，对尸体的掌控及死亡原因鉴定的发起均转由受益人决定。因此，一般应由受益人证明是否属于意外伤害，且该精神既体现在《中华人民共和国保险法》第二十二条“受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”规定，也体现在“负有提供确认保险事故的性质、原因资料”这一约定的保险条款中。第二、保险合同约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件，这一定义是保险术语，由于添加了外来的、突发的等条件，使得该定义范围小于普通意义上理解，实际严格了意外伤害的认定标准。事发时，被保险人方广中佩戴有安全帽，虽然摔倒，但头部有相应的保护，加之体表无外伤，事后亦未进一步进行尸检明确死因，结合气温较低、中午饮酒、呼吸和心跳骤停等因素考虑，因此，一般可以排除系外来原因导致的伤害，即不属于保险合同约定的意外伤害。其次，单纯从钢构件坠落这一事实看，其属于保险合同约定的外来的、突发的、非本意的、××客观事件，但并非造成被保险人方广中受损的唯一近因。近因是指对保险事故的发生起有效、决定性作用之原因，而非时间上最近之原因。本案中钢构件在坠落前高度仅为六七十厘米，距被保险人方广中也有一米远，二者也并未实际触碰，虽专家意见认可钢构件坠落与人身损害具有因果关系，但是不论是从专家给出的“占主要原因”这一结论还是从常识来分析，均难得出该原因系导致损害的唯一近因。最后，对多种原因致损害发生，既可能存在承保风险，又可能存在未承保风险的情形，由保险人承担全部保险责任有违公平。而最新颁布的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》，对该类案件纠纷处理已经提供了新的争端解决机制，引入了与当前国际社会保险行业相一致的分摊原则理念，既避免了以往实践中出现保险人“全赔或全部不赔”这样非左即右的处理结果，又是对近因原则发展的补充，更兼顾保护了各方利益。鉴于本案被保险人死亡原因较复杂，存在不确定性，在听取相应医学专家意见的基础上，综合各方面因素，由保险人按承保风险占事故原因的比例来承担保险责任，应更为公允、合理。至于给付保险金的比例，本院酌定为70%，即原告可获得保险金为60000×70%=42000元。综上，原告的诉请仅能得到部分支持，被告应向原告支付保险金42000元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第三十一条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司镇江市中心支公司于判决发生法律效力后十日内向原告施正云、方琴、方国庆、郭桂英支付保险金42000元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由原告施正云、方琴、方国庆、郭桂英负担390元，被告中国平安人寿保险股份有限公司镇江市中心支公司负担910元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处，帐号11×××61）审　判　长　刘　斌人民陪审员　张　宁人民陪审员　孙玉华二〇一六年九月十六日书　记　员　刘学敏附相关法条：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条投保人和保险人订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利益。除法律、行政法规规定必须保险的以外，保险公司和其他单位不得强制他人订立保险合同。第三十一条对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。第四十二条保险事故发生时，被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条被保险人的损失系由承保事故或非承保事故造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。搜索“”