（2016）冀06民终4267号
裁判日期: 2016-09-16
公开日期: 2016-10-25
案件名称
王佳琪与太平养老保险股份有限公司深圳分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省保定市中级人民法院
所属地区
河北省保定市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
太平养老保险股份有限公司深圳分公司,王佳琪
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀06民终4267号上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司深圳分公司。统一社会信用代码914403005670944661。主要负责人：李淑兰，该公司经理。委托诉讼代理人：王阳，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王佳琪。委托诉讼代理人：杨晓辉，河北兴冀律师事务所律师。上诉人太平养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称太平保险深圳公司）因与被上诉人王佳琪人身保险合同纠纷一案，不服河北省保定市竞秀区人民法院（2016）冀0602民初1436号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。太平保险深圳公司上诉请求：一、请求撤销一审判决中“被告太平养老保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内给付原告王佳琪保险金21300元”，改判为“1、被告太平养老保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内给付原告王佳琪保险金314.3元；2、驳回原告其他诉讼请求”；二、请求二审法院判决被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、本案事故中被上诉人王佳琪住院期间产生的医疗费用不属于保险责任，原审法院将保险责任条款认定为责任免除条款并认定该条款无效，据此判决上诉人承担赔偿责任，认定事实不清。太平保险深圳公司抗辩的理由依据是条款中第四条的“保险责任”条款，而非第五条的“责任免除”条款，不存在未履行明确说明义务而导致免责条款无效的情况，原审法院将“保险责任”条款认定为“责任免除”条款并认定该条款无效，据此判决太平保险深圳公司承担赔偿责任，认定事实错误。二、同时基于发现了新证据，故提起上诉。丽珠医药集团股份有限公司为其1262位员工（含王佳琪）进行投保时，作为团险业务，太平保险深圳公司已对投保人丽珠医药集团股份有限公司履行了保险条款明确说明义务，并有该公司的签收回执。一审结束后太平保险深圳公司找到了上述签收回执，鉴于此，双方之间的保险合同关系，为双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。综上，请求二审法院依法改判维护上诉人的合法权益。被上诉人王佳琪辩称，一、根据保险法解释二第九条规定，保险人提供的格式条款中免除或者减轻保险人责任的条款，都是免除保险人责任的条款。第十一条规定，保险人对免除保险人责任条款，应当作出常人能够理解的解释说明。2014年10月25日，被上诉人所在丽珠集团投保时，双方仅笼统约定投保意外伤害、意外医疗、意外住院津贴、意外烧伤四种保险的名称及保险额度，以及自2014年11月1日开始生效的一年的保险期限。当时上诉人既没有作出任何免除保险人责任的说明，也没有提供保险条款因此应当按照常人的理解确定双方的保险合同关系。原告在保险期限内发生意外伤害，并主张保险额度内的保险赔偿款，符合法律规定。二、上诉人提交的所谓“新证据”都是故意逾期提交的证据，不应采信。所谓“回执”的制作时间晚于本案保险事故，该证据与本案无关。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王佳琪向一审法院起诉请求：一、判决太平保险深圳公司给付王佳琪保险理赔款21300元；二、诉讼费用由太平保险深圳公司负担。一审法院认定事实：王佳琪是丽珠医药集团股份有限公司员工。2014年6月30日，丽珠医药集团股份有限公司在太平保险深圳公司处为本公司员工投保团体人身保险，保险责任期间自2014年6月30日至2015年6月29日，具体险种包括意外伤害、意外医疗和意外住院津贴，其中王佳琪的保险金额为意外医疗20000元、意外住院津贴为每天100元。太平保险深圳公司提供的2010年版《太平附加盛世团体意外医疗保险条款》第四条规定：“本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金。”2010年版《太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险条款》第四条规定：“被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内因该事故导致住院，本公司按被保险人实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金。”关于太平保险深圳公司是否对免责条款的内容向丽珠医药集团股份有限公司或王佳琪作出明确说明的的事实，太平保险深圳公司没有提供证据材料。2014年11月6日，王佳琪在天津市发生意外事故，扭伤左侧膝盖，后王佳琪多次到天津市天津医院进行门诊治疗，前期医嘱为“支具固定”、“保守治疗半年”等等，因治疗效果不好，王佳琪于2015年5月6日至5月19日在天津医院住院手术治疗，住院天数为13天。王佳琪发生的医疗费用包括：2014年11月18日在天津市天医医疗康复器具厂购买膝矫形器金额1200元，2014年12月30日至2015年4月8日期间的7次门诊治疗费用1214.3元，住院期间医疗费用29688.45元。王佳琪住院13天，按照保险合同约定计算的住院津帖数额为1300元。2015年6月24日，王佳琪通过丽珠公司向太平保险深圳公司提交《团体保险理赔申请书》，并提供了理赔申请资料。2015年8月26日，太平保险深圳公司向丽珠医药集团股份有限公司出具《退件通知》，以缺乏门诊病历和住院超180天期限为由拒赔。2015年9月25日，太平保险深圳公司以《个人理赔结案通知书》形式内部结案。原审法院认为，王佳琪所属工作单位为其向太平保险深圳公司投保团体人身保险，王佳琪与太平保险深圳公司因此形成的保险合同关系，合法有效。王佳琪在保险期间内因意外事故受伤后，先按照医嘱进行保守治疗，后根据伤情恢复程度进行住院手术治疗，上述持续治疗的行为符合情理。王佳琪意外受伤属于保险事故，太平保险深圳公司应当在保险金额范围内承担给付保险金责任，故王佳琪的诉讼请求应予支持。按照保险法及相关法律规定，保险人有义务对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，并对其是否履行了明确说明义务负举证责任。本案中，太平保险深圳公司的主要抗辩理由是依据其保险格式条款中规定的180天期限的免责条款，太平保险深圳公司仅承担事故发生后180天以内实际发生的医疗费用及相关费用，但太平保险深圳公司对其是否履行了免责条款明确说明义务、以及说明的具体方式等事实，没有提供证据材料，故太平保险深圳公司上述抗辩理由不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条的规定，判决：被告太平养老保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后十日内给付原告王佳琪保险金21300元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费332元，由被告太平养老保险股份有限公司深圳分公司负担。二审庭审期间，上诉人提交《团体保险合同签收回执》、《团体人身保险投保单》、《被保险人承保名册》、《太平附加盛世团体意外医疗保险条款》、《太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险条款》，但上述证据中《团体保险合同签收回执》载明合同号为：000025537210188，而《团体人身保险投保单》显示合同号为：000025537285066，即所提交的回执并非涉案投保单的回执，故本院对上述证据不予采信。本院所查明的其他事实与原审无异。本院认为，根据一、二审所查明的事实，上诉人与被上诉人之间成立保险合同关系，双方应当按照合同的约定履行自己的义务，承担相应的责任。关于原审法院将保险责任条款认定为责任免除条款并认定该条款无效是否适当的问题。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上诉人提供的格式条款中保险责任条款存在诸多条件和限制，减轻了保险人的赔偿责任，如：只承担在被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内的所支出的合理医疗费用，要扣除50元后再按90%给付意外医疗保险金等内容，符合保险法解释（二）第九条规定，原审法院认定并无不当，本院予以支持。关于上诉人在二审期间提交的新证据问题，因上述证据并非新证据，未在举证期内提交，且证据存在瑕疵，本院不予采信。综上所述，太平保险深圳公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费325元，由上诉人太平养老保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 曲 刚代理审判员 马 媛代理审判员 周子辰二〇一六年九月十九日书 记 员 刘 慧 来源：