（2016）鲁0681民初1555号
裁判日期: 2016-09-10
公开日期: 2016-10-31
案件名称
杨增棋诉中国太平洋财产保险股份有限公司济南中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
龙口市人民法院
所属地区
龙口市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨增棋,中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十九条，第二十三条第一款，第六十四条
全文
山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0681民初1555号原告：杨增棋，男，汉族，居民，住龙口市。委托代理人：马爱琴，山东崇真律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司。代表人：李昆明，任经理。委托代理人：祁伟、姜明福，山东西政律师事务所律师。原告杨增棋诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司济南中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告委托代理人马爱琴、被告委托代理人祁伟到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2015年3月16日，原告在被告处投保意外伤害保险一份，保险期间自2015年3月17日起至2016年3月16日止，其中意外伤害的保险金额为60000元、意外医疗的保险金额为20000元。2015年7月9日，原告在302线龙口市张家沟路口处发生交通事故受伤。原告伤后在烟台市北海医院住院治疗40天，花费医疗费24363.93元，原告的伤情经鉴定为十级伤残。因被告拒绝按照约定给付保险金,原告诉至法院,要求依法判令被告向原告支付保险金人民币72599.6元并承担本案诉讼费用。被告辩称：保险事故发生后原告未向我司进行报案。我司同意在保险条款约定的内容内赔偿原告的合理损失，但原告主张医疗保险金部分，因在另一案件中已达成调解，由中国平安财产保险股份有限公司进行赔付，此部分原告不应当另行向被告主张。另外，根据中国太平洋财产保险有限公司家庭人身意外伤害保险条款中的约定，原告的伤残不符合条款约定的伤残评定标准，即使我司赔偿，也只能以10%的比例进行赔付。经审理查明：2015年3月16日，原告在被告处投保了激活卡式人身意外伤害保险，其中意外伤害保险额为60000元，意外医疗保险额为20000元，保险期间自2015年3月17日起至2016年3月16日止。2015年7月9日17时45分，张勇驾驶小型轿车由北向南行驶至302线龙口市张家沟路口处时，在向西右转弯过程中与骑自行车由东向西行使的原告相撞，造成车辆损害，并致原告受伤，经龙口市公安局交通警察大队认定，张勇负事故的全部责任。原告杨增棋受伤后到烟台市北海医院住院治疗40天，共花费医疗费25377.93元。经原告申请，本院委托威海恒源司法鉴定所鉴定原告构成十级伤残，误工时间为120天，伤后需1人护理40天。原告诉张勇、中国平安财产保险股份有限公司龙口支公司机动车交通事故责任纠纷一案中，经本院作出的（2015）龙民初字第763号民事调解书确认，由中国平安财产保险股份有限公司龙口支公司在交强险及商业险范围内赔偿原告医疗费22840元、住院伙食补助费4000元、护理费4000元、残疾赔偿金52599.60元、车损400元，共计83839.60元。原告向被告索要保险赔偿金未果，诉至本院。上诉事实，有原被告陈述、、保险查询单、原告户口本、意外伤害保险合同、交通事故认定书、病历及医疗费单据、司法鉴定书、龙口市人民法院（2015）龙民初字第763号民事调解书等证据在案佐证。本院认为：原告在被告处投保意外伤害保险，并支付了保险费，被告签发了保险单，保险合同依法成立并生效，本院予以确认。发生保险事故时，保险人应当按照约定支付保险金。原告因交通事故受伤，按照道路交通事故受伤人员伤残评定标准构成十级伤残，原告要求被告支付伤残赔偿金52599.6元（按29222元×18年×10%计），合法有据，本院予以支持。原告住院花费医疗费25377.93元，超出附加意外伤害医疗保险赔偿限额，按照保险额20000元主张，合法有据，被告应予赔付。被告辩称原告的医疗保险金在交通肇事案件中已经得到了救济，不应再予理赔，本院认为，原告向被告主张医疗保险金，是基于原被告之间的保险合同关系，原告从其他途径获得的救济，不能免除被告应尽的合同义务，对于被告的辩称，本院不予支持。被告辩称原告的伤残情况根据保险条款的约定不构成伤残，即使赔偿也应以10%的比例来赔付，本院认为，该条款属于免除保险人责任的条款。对于免责条款，被告依法应履行提示和明确说明的义务，被告未能举证证明其已按照保险法规定向原告履行了提示的义务，故该保险条款中免责条款对原告不产生效力，本院对被告的该主张不予支持。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条、第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司济南中心支公司于判决生效后十日内给付原告杨增棋保险金72599.6元。如未按本判决指定的期限履行给付金钱之义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1615元，由被告承担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长 孙发远人民陪审员 李武善人民陪审员 姚克永二〇一六年九月十日书 记 员 毛建龙/ 微信公众号“”