（2016）豫0526民初1884号
裁判日期: 2016-08-23
公开日期: 2016-12-02
案件名称
孙某与中华联合财产保险股份有限公司安阳中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
滑县人民法院
所属地区
滑县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
孙某,中华联合财产保险股份有限公司安阳中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
河南省滑县人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0526民初1884号原告：孙某。法定代理人：张利红，女，1981年1月22日出生，汉族，农民，住滑县。系原告孙某之母。被告：中华联合财产保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地，安阳市文峰区文明大道御峰名苑小区南。法定代表人：郭涛，职务：总经理委托代理人：常志飞，男，1986年2月6日出生，汉族，住内黄县。该公司职工。原告孙某与被告中华联合财产保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，我院于2016年3月21日受理后，依法适用普通程序，组成合议庭，于2016年7月21日公开开庭审理了本案。原告的法定代理人张利红，被告保险公司的委托代理人常志飞到庭参加诉讼。现已审理终结。原告孙某诉称：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、伤残赔偿金等共计35000元；2、涉诉费用由被告承担。2015年9月，原告的父亲为原告在被告处投保学生、幼儿平安意外伤害保险，保险期间自2015年9月29日0时起至2016年9月28日24时至，意外住院医疗保险金为25000元，发生意外伤害致伤残、死亡保险金20000元。2015年11月5日，原告因意外左手受伤，在滑县人民医院治疗20天，花去医疗费11619.86元，但落下终身残疾。后原告多次和被告协商赔偿事宜，均因被告原因无果，现原告为维护自己的合法权益依法起诉，要求法院判决被告履行赔偿义务。被告保险公司答辩：原告在我公司投保学生幼儿平安意外伤害保险属实，且伤害发生在保险期间内。本案为意外伤害保险，对于医疗费的赔付，原告通过新农合已报销的费用应先予扣除，下余部分按保险合同约定有100元的免赔额，而后按照80%赔付，最高不超过5000元，且构成残疾的按照残疾级别参照保险合同约定的残疾给付比例进行赔偿，其他费用保险公司不承担。原告针对自己的主张向法庭提供了保险单，诊断证明、入院证、出院证、花费明细、病历、住院费票据、鉴定费票据，司法鉴定意见书。被告向法庭提交了致家长的一封信。本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告提交的证据未提出异议，本院予以确认并在卷佐证。原告对被告提交的证据辩解自己未收到亦未见到该证据，不应采信。针对被告提交的致家长的一封信，因保险公司不能证实其以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，原告对该证据亦提出异议，故对该证据本院不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年9月28日，原告孙某之父孙桃红在被告保险公司为原告孙某投保了学生、幼儿平安意外伤害保险，保险费50元，保险期间一年，自2015年9月29日0时起至2016年9月28日24时止。约定：学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，保险责任为意外医疗，每人保额5000元；学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险，保险责任为住院医疗，每人保额20000元；学生、幼儿平安意外伤害保险，保险责任为意外伤害，每人保额20000元，并特别约定：学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%；在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。2015年10月6日，原告孙某因意外左手受伤，被送至滑县人民医院治疗，经诊断为：1、左食指开放性骨折并血管神经、肌腱损伤；2、左手严重挤压伤，经治疗于2015年10月20日出院。2015年11月5日原告孙某再次前去滑县人民医院住院治疗，并于2015年11月9日出院。两次住院共花去医疗费11619.86元，扣除新农合报销，个人支付6299.86元。经原告孙某申请，我院委托安阳维权法医临床司法鉴定所对原告孙某的伤残等级进行鉴定，2016年7月13日该鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人孙某因意外伤致左手功能部分缺失被评为Ⅸ（9）级伤残，原告孙某支付鉴定费1510元。本院认为：原告孙佳与被告保险公司签订的学生、幼儿平安意外伤害保险合同是双方的真实意思表示，且不违反法律法规禁止性规定之情形，为有效合同，双方应按约履行各自的义务。原告孙佳按期缴纳了50元保险费，保险合同成立。现原告孙某在保险期间内因意外受伤且致九级伤残，被告保险公司应当按照合同约定给付原告孙某意外伤害保险金20000元。原告孙某受伤后，在滑县人民医院住院治疗，虽花去医疗费11619.86元，但部分费用已经新农合报销，其实际支付6299.86元，该费用按照保险合同的约定，免赔额100元，赔付比例80%，被告保险公司应当支付原告孙某医疗费（6299.86元-100元）×80%即4959.89元。对被告保险公司辩解应在5000元限额内赔付医疗费及构成残疾的按照残疾级别参照保险合同约定的残疾给付比例进行赔偿，缺乏证据予以证实，本院不予采信。原告的其他主张，缺乏证据予以证实，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效后五日内给付原告孙某意外伤害保险金人民币20000元，意外伤害医疗保险金人民币4959.89元，合计人民币24959.89元。二、驳回原告孙某的其他诉讼请求。案件受理费675元，原告孙某负担194元，被告中华联合财产保险股份有限公司安阳中心支公司负担481元；鉴定费1510元由被告中华联合财产保险股份有限公司安阳中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审 判 长 王士玲审 判 员 张慧彩代理审判员 王雪冰二〇一六年八月二十三日书 记 员 陈艺丹 来源：