（2016）晋02民终856号
裁判日期: 2016-08-22
公开日期: 2018-07-20
案件名称
大同市安邦建设有限责任公司与中国太平洋财产保险股份有限公司大同市中心支公司保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山西省大同市中级人民法院
所属地区
山西省大同市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
大同市安邦建设有限责任公司,中国太平洋财产保险股份有限公司大同中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山西省大同市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）晋02民终856号上诉人（原审原告）大同市安邦建设有限责任公司，住所地大同市开发区咸通路。法定代理人安焕政，该公司经理。委托代理人裴化军，北京博贤律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司大同中心支公司，住所地大同市南郊区恒安街北侧东泰大厦三层御东新区兴和街168号。负责人郭俊旗，该公司总经理。委托代理人杨涛，男，汉族，系该公司职工。委托代理人武少军，山西云城律师事务所律师。上诉人大同市安邦建设有限责任公司（以下简称安邦公司）因与被上诉人中国太平洋保险股份有限公司大同中心支公司（以下简称太平洋财保大同公司）保险合同纠纷一案，不服大同市城区人民法院(2016)晋0202民初147号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年8月8日公开开庭进行了审理。上诉人安邦公司的委托代理人裴化军、被上诉人太平洋财保大同公司的委托代理人杨涛、武少军当庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告安邦公司在一审中起诉称：2013年7月23日，原告为自己承包的天镇县国家税务局综合业务办公用房全体施工人员在被告处投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险，约定该保险基本保障为580000元，意外医疗20000元，每人合计60万元意外伤害保险金，原告依约缴纳了保险费，保险合同生效，之后被告给原告仅提供了保险单号为ATAY300C9313B000006P的《人身保险保险单》，后保险期间经被告批改同意保险期限更改为2013年11月19日到2014年6月3日止。2014年4月7日，被保险人李二道（身份证号码14xxxxxxxxxxxx）在施工期间，不慎从龙门架坠落，入住大同市第三人民医院住院治疗，经抢救无效死亡，原告为李二道支出医疗费25817.29元。原告在事故发生的当天向被告报案。2014年4月21日，经过与李二道的家人协商，死者家属与原告达成《死亡赔偿协议书》，由原告先行垫付54万元给李二道的家属作为保险赔偿，后原告又为死者支付3000元的棺材钱，保险索赔权利由原告负责行使，由原告自行取得保险金。原告向被告保险公司索赔时，被告保险公司以李二道年龄超过65周岁而拒绝赔偿。原告认为，被告在保险合同生效前后，不给投保人提供保险条款，不履行告知义务，不将相关保险免赔事由告知原告，更没有将施工现场人员超过65岁列为拒绝赔偿的理由，不对投保人依法询问和提示说明保险条款关键内容，只是一味收取保险费，这都属于保险公司违反了法定义务。现被告保险公司拒绝理赔不符合《保险法》和司法解释的规定，保险公司对李二道意外死亡应当予以赔偿。为了维护原告的合法权益，现根据《中华人民共和国保险法》和《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）（三）》的规定，依法提起民事诉讼，请法院依法判令被告支付给原告因李二道意外死亡的保险理赔款人民币600000元；诉讼费由被告承担。被告太平洋财保大同公司在一审中答辩称：1、对本案原告在答辩人处投保工程施工人员团体意外伤害保险和短期意外伤害医疗保险的事实无异议。2、对李二道死亡事实无异议。3、原告在答辩人处投保时，答辩人将《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》作为合同附件已在承保时一并交付原告，原告也签署了相关文件，明确表示对保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议。4、原告初次就涉案工程投保日期为2013年7月23日，李二道出生日期为xxxx年x月x日，已经67周岁，已经超出保险条款约定的16周岁-65周岁的承保范围。因此，依据答辩人交付原告的保险条款第二条约定，原告初次投保时，李二道就不在承保范围，答辩人对李二道没有保险义务。5、原告在初次投保时，没有如实告知答辩人所承保的100人中有超过65周岁的雇员，未尽到如实告知义务，根据保险条款第十八条第三款，答辩人不承担给付保险金责任，并不退还保费。综上所述，答辩人对李二道没有赔付义务，且原告违约在先，答辨人依保险合同约定不退还保险费。一审法院判决认定：2013年7月23日，原告与被告签订保险合同一份，险种为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，工程名称为天镇县国家税务局综合业务办公用房，工程规模3100平米，投保方式为建筑施工总面积，被保险人数为100人，建筑工程人员团体人身意外伤害保险580000元/人，附加短期意外伤害医疗保险20000元/人，每人合计60万元，保险期限为2013年7月19日到2013年12月3日。原告依约缴纳了保险费，保险合同生效。后保险期间经被告批改同意保险期限更改到2014年6月3日。2014年4月7日，李二道（身份证号码14xxxxxxxxxxxx）不慎从龙门架坠落受伤，入住大同市第三人民医院住院治疗，经抢救无效死亡。原告向被告报案，被告以李二道年龄超过65周岁而拒绝赔偿。一审法院认为：原被告所签订的保险合同为有效合同，双方在合同中对投保方式、工程的名称、面积、人数有明确的约定，该院予以确认。就李二道的死亡是否在保险理赔范围，该院作以下认定，在原告提交的保险单中，特别约定：“1、本保险合同条款以粘贴附件为准。2、保险条款已由客户签收”，同时被告提交了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单，在该投保单中原告申明“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保”，并在该字体上加盖公章，以上两份证据可以印证原告在投保时已经收到保险条款，并对保险条款的内容清楚、没有异议。该保险条款随保险合同已一并生效，那么依据保险条款的约定“主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），与投保人存在雇佣关系，并在投保人施工现场从事管理和施工人员”，李二道是否与原告存在雇佣关系，是否为原告施工现场从事管理和施工的人员，原告均不能证实，即使李二道是原告施工工地的工人，但李二道的年龄在投保时年龄已经超过65岁，不在合同的保险范围，因此被告依据合同中的保险条款拒赔的理由成立。另，原告提交的死亡赔偿协议书及付款凭证不能证明原告对李二道予以赔偿，且协议书上当事人均未出庭，身份不明，该院对此不予认定，因此原告主张索赔没有事实和法律依据，其作为本案主体不适格。综上，一审法院认为，原被告所签订的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同（附保险条款）是双方当事人的合意，为有效合同，合同已经生效，双方理应依约履行，按照合同的约定，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），与投保人存在雇佣关系，并在投保人施工现场从事管理和施工的人员，李二道均不符合保险条件，所以不在保险理赔范围，且原告主张索赔没有事实和法律依据，因此该院对原告的诉讼请求不予支持。故依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决驳回原告大同市安邦建设有限责任公司的诉讼请求。案件受理费9800元，由原告负担。判后，安邦公司不服一审法院民事判决，向本院提起上诉，其上诉请求为：1、请求二审人民法院依法撤销大同市城区人民法院（2016）晋0202民初147号《民事判决书》，改判被上诉人支付给上诉人因李二道意外死亡的保险理赔款人民币600000元。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。理由如下：一审法院认定事实不清，适用法律错误。(一)上诉人主体适格，被上诉人理应向上诉人履行赔付义务。上诉人在被上诉人处投保建筑工程施工人员团体意外伤害险和短期意外伤害医疗保险以及李二道在上诉人施工工地死亡的事实均已得到被上诉人的认可，并且上诉人已经就此出具证据证明上诉人已经替被上诉人垫付赔偿款，上诉人与李二道家属已经达成协议，保险的索赔权由上诉人主张。所以上诉人有权利要求被上诉人履行赔付义务。（二）上诉人未收到《保险合同条款》，被上诉人从未履行告知义务。上诉人作为一家私营企业，对法律规定与保险合同的约定并不了解，被上诉人处保险员为了尽快促成该笔业务，从未向上诉人提到《保险合同条款》一事，仅仅是向上诉人解释如何赔偿，该笔保险对上诉人如何有利，根本没有谈及《保险合同》中免赔条款的问题，更没有将《保险合同条款》粘贴附件，甚至从来没有给上诉人看过该《保险合同条款》，更不要说其已经履行了告知义务。退一步讲，如果被上诉人履行了告知义务，那么上诉人完全有能力将施工人员的年龄控制在《保险合同条款》规定的范围内，上诉人完全没有可能更没有必要让自己承担赔偿的风险。（三）一审判决依据的《保险法》第十条解决的是保险合同是否存在，保险合同、保险人、投保人的定义，与上诉人的诉求以及案件没有直接关系。同时，我国《保险法》以及《保险法司法解释》都明确说明：未经法院解除程序，保险人不得直接拒绝理赔。显然，被上诉人没有经过法定程序解除与上诉人的保险合同，一审法院依据《保险法》第十条和《中华人民共和国合同法》第六十条作出判决，适用法律错误。太平洋财保大同公司针对上诉请求答辩称：原判正确，应予维持。上诉人认为主体适格是不对的。上诉人担保的是团体一百人的保险，就一百人包括谁上诉人应当负举证责任。一审中上诉人没有直接证据证明一百个人的保险中包括李二道。其次，关于保险条款，上诉人称未收到保险条款，但在一审质证中，上诉人提供的证据即保单说明上诉人收到了保险条款并签署了该条款，而且上诉人公司加盖了公章。说明上诉人收到了保险条款，而且知道保险义务，所以上诉人说没有收到与事实不符。另外，原判适用法律也是正确的。经审理查明，对原判认定的事实，双方当事人均无异议，故本院予以确认。本案的争议焦点为：是否应当由被上诉人向上诉人赔偿李二道死亡理赔款60万元？上诉人二审中向本院提供了下列证据予以证明其主张：1、郭x证明材料一份。载明：“我是郭x，太平洋人寿保险公司大同中支员工。2013年7月，经朋友介绍，帮助安邦公司天镇县国税局办公用房建设项目投保建工险，由于朋友要求高保额投保，我公司无法满足其要求和需求，所以帮助在太平洋财产保险公司大同中支购买符合需求的建工险。后来，在保险期间内该工地有工人出险并申请理赔时，太平洋财产保险公司调查人员反馈出险工人年龄在65周岁以上（超出保险年龄上限），投保人提出当时未收到相应条款说明，后来我又询问了当时保险办理人员，对方表示已附上条款，由于我在中间帮忙，而且又过去很长时间了。所以记不清当时是否附上条款，特此说明。”欲证明有保险事故发生，被上诉人没对保险条款进行说明；办理人员不是保险公司的员工，没有尽到提示的义务。2、监理公司证明一份。内容为：我公司监理的天镇县国税局业务办公用房工程施工，施工单位为大同市安邦建设有限责任公司。2014年4月7日，安邦公司的施工人员李二道不慎从龙门架坠落，送至大同市三医院抢救无效后死亡，保险公司的人员也到现场照相。欲证明李二道从工地高空坠落，后抢救无效死亡以及保险公司的人也出了现场的事实。3、证人刘xx、常xx、张x证言。刘xx证言为：我叫刘xx，是大同市安邦建设有限责任公司天镇国税局工地项目工作人员。2014年4月7日，我工地工人李二道不慎从龙门架坠落，送大同市第三人民医院抢救无效后死亡。我代表公司与李二道的妻子周xx、儿子李xx协商谈判后达成一致赔偿意见。由我支付给周xx现金54万元后又支付棺材钱3000元，家属把向保险公司索赔权利转让给大同市安邦建设有限责任公司。常xx证言为：我叫常xx，2014年4月7日，李二道不慎从龙门架坠下，经送三医院抢救无效后死亡，我参与了同刘x、张x一起同死者李二道家属的谈判赔偿事宜，见证了刘xx代表安邦公司支付李二道妻子周xx赔偿款现金54万元、棺材费3000元。张x证言为：我叫张x，2014年4月7日，李二道不慎从龙门架坠下，经送三医院抢救无效后死亡，我同刘xx、常xx一起同死者李二道家属进行谈判赔偿事宜，并达成一致意见后，刘xx代表安邦公司支付李二道妻子周xx赔偿款现金54万元，棺材钱3000元。以上三位证人均到庭作证。欲证明刘xx是负责人，其负责担保及处理理赔事宜。4、天镇县中医院证明一份。载明：急诊120车于2014年4月7日17：00时到县国税局建筑工地接受伤人员李二道入我急诊科，经检查诊断为：1>肺挫伤。2>胸椎压缩性骨折。3>右根骨粉碎性骨折。随后由医生：谢xx、司机：毋xx，送大同市三医院急诊抢救。欲证明李二道是从国税局工地接走的。5、授权委托书。欲证明安邦公司授权刘xx与李二道家属处理赔偿事宜。6、投保单明细。欲证明投保时给被上诉人提供过部分人员名单，其中包括李二道。7、户籍证明。欲证明李二道家属的身份。8、视频资料一份。欲证明李二道的妻子以及儿子李xx负责谈判赔偿。被上诉人对以上证据质证认为：对证据1郭x的证明真实性没有异议，但不认可证明目的，因为郭x的证明中并未明确是否附上保险条款，只是说记不清了，而且郭x只是中间介绍人，不是具体负责办理保险的业务人员。对证据2监理公司证明真实性无异议。对证据3刘xx证人证言不认可，对常xx、张x的证言认为与本案无关联。对证据4医院证明认为与本案无关。对证据5、6真实性认可，但与本案无关联，且证据6不属于新证据，上诉人应在一审中提交该证据，显然投保人员名单是后作的。对证据7户籍资料真实性认可。对证据8视频资料有异议，认为与本案无关。本院对上述证据分析如下：上诉人所举证据1郭文证明材料，只能证明其介绍保险的情况，不能证明保险公司对保险条款未尽到提示、说明的义务。证据2-8只能证明李二道事故发生的经过及后续理赔的情况，故对李二道在上诉人工地发生事故的事实予以确认。但与保险公司是否就免责条款尽到了提示、说明义务无关联。关于本案保险公司是否就保险条款向上诉人进行了送达以及就免责条款向上诉人进行了提示和说明的问题，本院认为，本案上诉人一审提交的保险单中明确记载：“保险条款已由客户签收”“保险公司提示：请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已对内容完全理解并无异议。”“本人声明：已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。落款处上诉人安邦公司加盖公章。”根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”本案上诉人作为投保人在投保人声明处盖章，应当认定保险公司对保险条款履行了明确说明的义务。因此，根据保险条款的内容，李二道不符合保险条件，不在保险赔偿范围。上诉人所称未收到保险条款以及保险公司未尽提示说明义务的主张不能成立，不予支持。关于上诉人所称未经法院的解除程序，保险人不得直接拒绝理赔的意见，本院认为，本案投保人投保的为团体意外伤害保险，上诉人提供的现有证据不能证实保险公司存在法定行使解除权的情形，其该项上诉理由不能成立，不予支持。本院认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉请求不能成立，不予支持。故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件审理费9800元，由上诉人大同市安邦建设有限责任公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 齐立波代理审判员 张 文代理审判员 郑 翔二〇一六年八月二十二日书 记 员 陈 霞 关注公众号“”