（2016）鲁1329民初2853号

裁判日期: 2016-08-22

公开日期: 2017-02-08

案件名称

英磊诉新华人寿保险公司临沂心支公司保险合同纠纷一审民事判决书

法院

临沭县人民法院

所属地区

临沭县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

英磊,新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款

全文

山东省临沭县人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁1329民初2853号原告：英磊。委托代理人：潘连山，临沭苍源法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司。住所地：临沂市兰山区银雀山路东段**号。统一社会信用代码：913713007478208596。负责人：王好光，总经理。委托代理人：朱俊杰，山东宇澄律师事务所律师。原告英磊与被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员任祥群独任审判，公开开庭进行了审理。原告英磊的委托代理人潘连山、被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司的委托代理人朱俊杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2015年9月17日，原告在被告处投保旅途无忧B款意外伤害保险一份，保险金额为10000元，保险期限为一年。2015年12月30日，原告在保险期限内因意外受伤致左胫腓骨骨折，在临沭县马站骨科医院住院治疗3天，支出医疗费5812.12元。经多次找被告要求理赔，被告至今拒不赔偿。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求法院依法判令被告支付保险理赔款5812.12元。被告在庭审中辩称：原告在被告处投保属实，对于原告主张的医疗费，按照保险合同约定不属我公司的保险责任，不同意赔付。请求法院依法驳回原告的诉讼请求、经审理查明，2015年9月17日，原告在被告处投保旅途无忧B款保险(升级版)意外伤害医疗保险一份，保险金额为610000元，保险费为200元，保险期限为一年，自2015年9月18日至2016年9月17日，每次意外伤害医疗免赔额为100元，赔付比例为80%。2015年12月30日，原告在保险期限内因意外受伤致左胫腓骨骨折，在临沭县马站骨科医院住院治疗3天，支出医疗费5812.12元，出院结算由新型农村合作医疗报销1706.32元，由原告支付4105.80元。审理中，原告要求被告给付住院费用医疗保险金4105.80元，被告主张原告治疗伤情的医院马站骨科医院，不属被告的认可治疗医院，属保险合同约定的免赔情形，不同意给付保险金。原告主张被告对格式条款未向原告明确说明，且未提供指定医院的范围和清单，免责条款对原告不发生法律效力，被告应按合同约定给付保险金。本院认为，原告在被告处投保途无忧B款保险(升级版)意外伤害医疗保险，双方之间签订了保险合同，原告依照约定向被告缴纳了保费，被告向原告发放保险单，双方之间保险合同关系成立。该保险合同是双方的真实意思表示，且不违反有关法律、法规的规定，为有效合同，双方应按合同约定严格履行。保险期间内，原告因意外伤害住院治疗支出医疗费用，原告要求被告按照保险合同约定给付保险金，符合保险条款约定，应予支持。被告主张原告治疗伤情的医院不属被告的指定医院，属保险合同约定的免赔情形，不同意给付保险金，因被告未对关于认可医院的格式条款向原告明确说明，且未向原告提供认可医院的范围和清单，该免责条款对原告不发生法律效力，被告应按合同约定向原告支付保险理赔款。经确认，被告应给付原告保险理赔款(4105.80-100)×80%=3204.64元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，第二十三条规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司临沂中心支公司给付原告英磊保险理赔款3206.64元，于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元减半收取25元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本上诉于山东省临沂市中级人民法院。审判员　　任祥群二〇一六年八月二十二日书记员　　杜金香 微信公众号“”