（2016）粤0404行初111号
裁判日期: 2016-08-22
公开日期: 2017-03-27
案件名称
杨秀爱与珠海市社会保险基金管理中心金融行政管理(金融)一审行政判决书
法院
珠海市金湾区人民法院
所属地区
珠海市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
杨秀爱,珠海市社会保险基金管理中心
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十九条
全文
广东省珠海市金湾区人民法院行 政 判 决 书（2016）粤0404行初111号原告杨秀爱，女，汉族，1967年3月13日出生，住湖南省洞口县。委托代理人尹邦喜，男，汉族，1967年12月27日出生，住湖南省。委托代理人潘金星，广东敬业律师事务所律师。被告珠海市社会保险基金管理中心。住所地：珠海市香洲区香洲红山路***号。法定代表人郑道池，局长。委托代理人倪曼霞，珠海市社会保险基金管理中心工作人员。委托代理人何灿，北京德恒（珠海）律师事务所律师。原告杨秀爱诉被告珠海市社会保险基金管理中心行政纠纷一案，本院于2016年6月14日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年8月22日公开开庭进行了审理。原告杨秀爱的委托代理人尹邦喜、潘金星，被告珠海市社会保险基金管理中心的委托代理人倪曼霞、何灿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告珠海市社会保险基金管理中心于2016年6月3日作出珠社保函【2016】817号《关于杨秀爱申请支付医疗费的复函》，认为原告被诊断为职业病前（即2014年6月13日前）发生的费用为疑似职业病病人诊断、医学观察期间的费用，应由用人单位承担，原告应向用人单位提出申请。原告不服该《复函》，向本院提起诉讼。原告诉称：原告于2013年8月25日到中山大学附属第五医院就医时被诊断为急性非淋巴细胞白血病、肺部感染。2014年6月13日，广东省职业病防治院作出《职业病诊断证明书》，诊断原告为“职业病肿瘤（苯所致白血病）”。广州市职业病诊断鉴定委员会于2014年9月16日作出首次鉴定，广东省职业病诊断鉴定委员会于2015年5月7日作出最终鉴定，两次鉴定结论均为“职业病肿瘤（苯所致白血病）”。2015年5月28日，珠海市人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》，认定原告所受伤害为工伤。2015年7月23日，珠海市劳动能力鉴定委员会评定原告劳动功能障碍等级二级，生活自理障碍等级为四级。原告被认定为工伤后，被告依法承担了2014年6月13日之后的工伤保险待遇赔付责任。原告与被告于2015年8月25日签订了《工伤一至四级伤残职工一次性领取工伤保险待遇协议书》，同意享受一次性工伤医疗补助金。原告在2013年8月25日至2014年6月13日期间，住院6次共209天，垫付医疗费五十多万元，虽然医疗保险报销了大部分，但原告自身仍然垫付了243573.89元。原告多次找被告要求其承担疑似职业病期间的医疗费，但被告以《职业病防治法》第五十六条规定为由，拒绝支付该期间的医疗费用。原告认为，由于劳动者在单位职业活动中接触有可能导致职业病的因素，《职业病防治法》第五十六条的规定，将劳动者尚未确定是职业病之前的诊断、医学观察期间的费用的风险交由单位承担，目的是更好地保护劳动者得到及时的治疗，不然大部分劳动者都没有能力承担该高额的医疗费。而《工伤保险条例》第三十条规定：”职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇“、”职工因工作所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付“。既然珠海市人力资源和社会保障局认定原告属于工伤，被告依法应当承担全部工伤的医疗费用，其中也包括疑似职业病期间的医疗费用。故请求法院判令：1.撤销被告作出的珠社保函【2016】817号《关于杨秀爱申请支付医疗费的复函》；2.被告承担本案诉讼费。原告向本院提供以下证据：1.《职业病诊断证明书》；2.穗卫职鉴【2014】056《职业病鉴定书》；3．穗卫职鉴【2015】022《职业病鉴定书》；4.《工伤认定决定书》；5.《复查鉴定结论书》；6.工伤保险待遇协议书；7.医疗发票（诊断前的缴费发票）；8.出院记录、入院记录；9.（2015）红民初字第835号判决书；10.仲裁裁决书；11.民事调解书。被告珠海市社会保险基金管理中心辩称：一、被告依法作出涉案《复函》，事实清楚。2016年5月26日，原告向被告提出请求被告支付原告在2013年8月25日至2014年6月13日期间医疗费的申请。被告受理后对原告的申请进行了认真审核。经审查有关材料，被告了解到如下情况：根据原告的参保缴费记录显示，原告于1999年7月至2012年8月在珠海经济特区美星制鞋有限公司参保缴费。2012年8月16日，原告从珠海经济特区美星制鞋有限公司离职。2014年6月13日，广东省职业病防治院出具粤职诊[2014]166号《职业病诊断证明书》，诊断被答辩人为职业性肿瘤(苯所致白血病)，用人单位为珠海经济特区美星制鞋有限公司。2014年9月16日，广州市职业病诊断鉴定委员会作出首次鉴定《职业病鉴定书》(穗卫职鉴[2014]056号)；2015年5月7日，广东省职业病诊断鉴定委员会作出最终鉴定《职业病鉴定书》(粤卫职鉴[2015]022号)，两次鉴定结论均为“职业性肿瘤(苯所致白血病)”。2015年5月28日，珠海市人力资源和社会保障局作出珠人社工决字[2015]1173号《工伤认定决定书》，认定原告的职业性肿瘤(苯所致白血病)为工伤。2015年8月23日、2015年8月25日，原告向被告申请核定工伤保险待遇，同时申请办理一次性领取工伤保险待遇。经审核相关情况后，被告向原告支付了2014年7月18日至2015年5月29日以及2015年6月16日至2015年7月2日间的医疗费，同时，原告与被告签订了《工伤一至四级伤残职工一次性领取工伤保险待遇协议书》，由被告向原告支付一次性伤残补助金、伤残津贴、护理费及一次性工伤医疗补助金后，终结工伤保险关系，原告不得再向被告提出享受工伤保险待遇的任何权利主张。2016年5月26日，原告向被告申请支付2013年8月25日至2014年6月13日的医疗费用，被告受理该申请后依法进行审核，基于前述事实，最终被告作出涉案《复函》，告知其疑似职业病病人诊断、医学观察期间的费用，应向用人单位提出，由用人单位承担。二、原告要求被告支付其被诊断为职业病前的医疗费用的相关观点，缺乏法律根据，不能成立。《中华人民共和国职业病防治法》第五十六条第三款规定：“疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。”第五十八条规定：“职业病病人的诊疗、康复费用，伤残以及丧失劳动能力的职业病病人的社会保障，按照国家有关工伤保险的规定执行”。本案中，原告于2014年6月13日被诊断为职业病，原告被诊断为职业病前(即2014年6月13日前)发生的费用为疑似职业病病人诊断、医学观察期间的费用，应向用人单位提出，由用人单位承担，被告只支付职工在确定为职业病病人后的相关待遇。此外，根据《工伤保险条例》第十七条第一款规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。”第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗的，享受工伤医疗待遇。”由此可见，职工只有经承担职业病诊断的医疗卫生机构诊断为职业病后才能确定为职业病病人，经工伤认定后享受相应的工伤保险待遇。基于此，原告被诊断为职业病之前的费用，不属于工伤保险基金支付范围，原告关于诊断为职业病之前的医疗费用应由被告支付的相关主张，缺乏法律依据，不能成立。三、被告作出涉案《复函》，适用依据正确、程序合法。被告系珠海市的社会保险经办机构，负责承办工伤保险具体业务，具有为原告审核工伤保险待遇的行政职权。如前所述，被告已向原告支付其被诊断为职业病后的有关工伤保险待遇，原告在被诊断为职业病前的医疗费用，根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十六条的规定应由用人单位承担。基于此，被告作出了涉案《复函》并依法送达原告，适用依据正确、程序合法。综上所述，被告作出涉案《复函》，事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。请求人民法院依法审理，判决驳回原告的诉讼请求。被告珠海市社会保险基金管理中心向本院提交了证明行政行为合法的以下证据、依据：1.珠社保函【2016】817号《关于杨秀爱申请支付医疗费的复函》；2.《请求支付杨秀爱医疗费申请书》以及有关授权委托材料、邮寄单;3.粤职诊【2014】166号《职业病诊断证明书》、穗卫职鉴【2014】056《职业病鉴定书》、穗卫职鉴【2015】022《职业病鉴定书》;4.珠劳鉴编号FS201507016《复查鉴定结论书》;5.珠人社工决字【2015】1173号《工伤认定决定书》;6.珠海经济特区美星制鞋有限公司出具的《离职证明》;7.《珠海市工伤保险待遇申请表》两张（2015.8.23、2015.8.25）及其对应的医疗费核定单、《办理一次性领取伤残待遇的申请》、《工伤一至四级伤残职工一次性领取工伤保险待遇协议书》、《珠海市工伤保险一次性伤残待遇核定单》、《珠海市工伤保险定期伤残待遇核定单》;8.珠劳人仲案字【2015】857号《仲裁裁决书》、（2015）珠香法执字第65751《执行裁定书》、（2015）珠香法民一初字第2717号《民事调解书》、银行划款凭证两张;9.《中华人民共和国职业病防治法》、《工伤保险条例》。经庭审质证，本院对以上证据作如下确认：被告珠海市社会保险基金管理中心提交的证明行政行为合法的证据，具有真实性、合法性和关联性，可以作为定案的依据。经审理查明，原告于1999年7月至2012年8月在珠海经济特区美星制鞋有限公司参保缴费。2012年8月16日，原告从珠海经济特区美星制鞋有限公司离职。2014年6月13日，广东省职业病防治院出具粤职诊[2014]166号《职业病诊断证明书》，诊断被答辩人为职业性肿瘤(苯所致白血病)，用人单位为珠海经济特区美星制鞋有限公司。2014年9月16日，广州市职业病诊断鉴定委员会作出首次鉴定《职业病鉴定书》(穗卫职鉴[2014]056号)；2015年5月7日，广东省职业病诊断鉴定委员会作出最终鉴定《职业病鉴定书》(粤卫职鉴[2015]022号)，两次鉴定结论均为“职业性肿瘤(苯所致白血病)”。2015年5月28日，珠海市人力资源和社会保障局作出珠人社工决字[2015]1173号《工伤认定决定书》，认定原告的职业性肿瘤(苯所致白血病)为工伤。2015年8月23日、2015年8月25日，原告向被告申请核定工伤保险待遇，同时申请办理一次性领取工伤保险待遇。经审核相关情况后，被告向原告支付了2014年7月18日至2015年5月29日以及2015年6月16日至2015年7月2日间的医疗费，同时，原告与被告签订了《工伤一至四级伤残职工一次性领取工伤保险待遇协议书》，由被告向原告支付一次性伤残补助金、伤残津贴、护理费及一次性工伤医疗补助金后，终结工伤保险关系，原告不得再向被告提出享受工伤保险待遇的任何权利主张。2016年5月26日，原告向被告申请支付2013年8月25日至2014年6月13日的医疗费用，被告受理该申请后依法进行审核，认为原告被诊断为职业病前（即2014年6月13日前）发生的费用为疑似职业病病人诊断、医学观察期间的费用，应由用人单位承担，原告应向用人单位提出申请。原告不服该《复函》，向本院提起诉讼。本院认为，本案的争议焦点为：原告被诊断为职业病前（即2014年6月13日前）发生的费用是否应由被告珠海市社会保险基金管理中心支付。《中华人民共和国职业病防治法》第五十六条第三款规定：“疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。”本案中，原告被诊断为职业病前（即2014年6月13日前）应视为疑似职业病病人，在此之前的医疗费用依法应由用人单位承担，实际上原告对此情况也知悉，原告在珠劳人仲案字（2015）857号案中，已经请求用人单位支付上述医疗费用，该案裁决结果也支持了原告的请求，裁决由用人单位支付原告疑似职业病在诊断、医学观察期间的医疗费用共计243573.89元，后该案进入诉讼程序，原告与用人单位达成调解协议，在调解协议中原告未要求用人单位承担上述医疗费用，应视为其放弃了向用人单位主张权利，而原告本人放弃向用人单位主张的权利不应转由本案被告珠海市社会保险基金管理中心承担。综上，被告珠海市社会保险基金管理中心作出的珠社保函【2016】817号《关于杨秀爱申请支付医疗费的复函》认定事实清楚、程序合法、适用法律正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告杨秀爱的诉讼请求。本案受理费人民币50元，由原告杨秀爱负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长 程 怡代理审判员 吴郁郁人民陪审员 杨世伟二〇一六年八月二十二日书 记 员 林业森 微信公众号“”