（2016）川13民终1141号
裁判日期: 2016-08-22
公开日期: 2016-10-10
案件名称
中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司与阆中中山医院责任保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
四川省南充市中级人民法院
所属地区
四川省南充市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司,阆中中山医院
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省南充市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川13民终1141号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司，住所地：四川省南充市顺庆区。负责人陈良玉，总经理。委托代理人李乐，男，汉族，生于1985年12月24日，住四川省仪陇县，系公司员工。委托代理人陈杰，男，汉族，生于1989年9月20日，住四川省仪陇县，系公司员工。被上诉人（原审原告）阆中中山医院，住所地：四川省阆中市。法定代表人杨春江，董事长。委托代理人赵刚，四川伊利达律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人阆中中山医院（以下简称中山医院）责任保险合同纠纷一案，不服四川省阆中市人民法院（2016）川1381民初597号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由民三庭副庭长李卫东担任审判长，与代理审判员张梓欣、代理审判员董行组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人太平洋保险公司委托代理人李乐、陈杰，被上诉人中山医院委托代理人赵刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2013年6月24日，中山医院在太平洋保险公司处投保医疗机构执业责任保险。双方通过保险单约定：1.中山医院在太平洋保险公司处投保医疗机构执业责任险,保险赔偿限额为每次事故每人赔偿限额为10万元，每次事故赔偿限额20万元，累计赔偿限额80万元。2.每次事故绝对免赔额为5,000元或赔偿金额的20%，两者以高者为准。3.保险期间为2013年6月25日零时起至2014年6月24日二十四时止。4.双方约定了被保险的医务人员，其中被保险的手术型医生有秦正刚、苟兴远、付均梅等人。另双方在特别约定部分约定理赔采用期内索赔制和本保单适用条款为太保（备案）【2009】N385号-医疗机构责任保险条款、保险责任的认定以医学会鉴定结论为准，且不在承保医务人员清单内的人员造成的保险事故属除外责任。《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第七条：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（四）精神损害赔偿；（六）保险单中载明的应由被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）”，第二十一条：“被保险人收到索赔人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。”第二十四条：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。”2014年3月20日，患者沈雪华因眼部疾病到中山医院门诊外科就诊，中山医院经检查诊断为右眼白内障成熟期、右眼底病变，中山医院医生付均梅对其实施了右眼白内障摘除及人工晶体植入术，术后眼睛视物不清。沈雪华在中山医院处产生医疗2,752.90元。2014年7月25日医患双方共同委托南充明澄司法鉴定所对医疗过错及参与度、患者伤残等级、后续医疗费、误工时限、护理时限进行鉴定。南充明澄司法鉴定所于2014年10月30日作出南明司鉴所【2014】临鉴字550号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：沈雪华因“右眼白内障”行右眼白内障囊外摘除后出现人工晶体脱位，与手术操作失误即后囊破口未经处置有关，医方存在明显医疗过错，参与度70%；伤残等级评定为玖级；后续医疗费评定为5,000元；误工损失日评定为60日；护理时限评定为30日，一天1人次。2014年11月10日，在阆中市卫生局的主持下，医患双方达成调解协议：由阆中中山医院赔偿沈雪华医疗费、残疾损失费等共计82,057.43元，并形成了《阆中中山医院医疗纠纷调解协议书》。纳入全部赔偿费用的有医疗费2,752.9元、后续医疗费5,000元、误工费4,800元、护理费2,400元、营养费900元、住院伙食补助费600元、交通住宿费1,000元、残疾赔偿金89,472元、精神抚慰金10,000元。阆中中山医院承担70%的赔偿责任。当日，阆中中山医院对沈雪华的赔偿全部履行完毕。审理中，双方一致同意就应赔偿给患者的总的医疗费剔除15%自费用药不纳入保险赔偿范围。原审认为，中山医院在太平洋保险公司处投保医疗机构执业责任保险，太平洋保险公司向中山医院签发了保险单，双方之间的保险合同关系成立。中山医院依约交付了保险费，太平洋保险公司应按照约定的时间开始承担保险责任。在保险期限内中山医院对患者沈雪华的诊疗行为已经司法鉴定机构鉴定存在过错，且经卫生行政部门处理，医患双方达成一致意见，符合《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》对保险公司承担赔偿责任基础“根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算”的约定。虽双方在保险单中对保险责任的认定以医学会鉴定结论为准，但同时又约定适用条款为太保（备案）【2009】N385号-医疗机构责任保险条款，因此应理解为只要符合其中之一条件，太平洋保险公司就应当承担保险责任。阆中中山医院在根据协议确定的赔偿金额予以赔偿后请求保险公司承担理赔责任，符合法律规定和约定应予以支持。根据双方对医疗费的剔除意见，再按约定扣除免赔额及精神抚慰金部分，以此计算，中山医院请求太平洋保险公司支付保险金中剔除自费用药部分后，还余58,356.85元应由太平洋保险公司保险公司承担保险理赔责任。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司在本判决发生法律效力后三十日内向阆中中山医院支付医疗机构执业责任保险金58,356.85元。案件受理费1,260元，由中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司负担。宣判后，太平洋保险公司不服，向本院提起上诉，称根据保险合同约定，保险责任的确定以医学会鉴定结果为准，而本案无医学会的鉴定结果，故不应承担赔偿责任。故请求：1.撤销原判，依法改判。2.案件受理费由被上诉人承担。被上诉人答辩称：1.双方特别约定，适用太保（备案）【2009】N385号-医疗机构责任保险条款，该条款24条规定只要出现四种情形之一，太平洋保险公司就要承担保险责任。2.太平洋保险公司未举证证明被上诉人在投保时，对不属于医疗事故的情形予以说明，即是说双方未约定并鉴定为医疗事故才承担保险责任。并且，侵权责任法中否定了以医疗行为构成医疗事故作为医疗机构赔偿责任的要件，双方保险合同中的约定如果与侵权责任法相抵触，应属无效。故请求驳回上诉，维持原判。二审查明，《太保（备案）【2009】N385号-医疗机构责任保险条款》系《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》。二审查明的其他事实其他事实与一审查明的事实一致。本院认为，太平洋保险公司与中山医院就保险险种、理赔限额、保险期限等内容进行了明确约定，双方间的保险合同关系依约成立，合法有效。虽然保单特别约定“保险责任的认定以医学会鉴定结论为准”，但是从与案涉保单同时适用的《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第二十四条关于“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。”的规定来看，保险人只要在被保险人具备在前述四项条件之一的情况下，就应当履行其保险责任。本案中,中山医院经相关鉴定部门鉴定存在医疗过错行为，其对患者的赔偿责任已经阆中市卫生局处理，医患双方已达成调解，符合《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》“根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准和计算”作为赔偿基础的约定，故，对太平洋保险公司关于“保险责任的确定以医学会鉴定结果为准，而本案无医学会的鉴定结果故不应承担赔偿责任”的上诉理由不予支持。综上，原判认定事实清楚、适用法律正确、审判程序合法。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,260元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李卫东代理审判员 张梓欣代理审判员 董 行二〇一六年八月二十二日书 记 员 刘奕汐 关注微信公众号“”