（2016）鄂0281民初2126号
裁判日期: 2016-07-23
公开日期: 2016-12-31
案件名称
肖鹏与阳光人寿保险股份有限公司黄石中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
大冶市人民法院
所属地区
大冶市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
肖鹏,阳光人寿保险股份有限公司黄石中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条
全文
湖北省大冶市人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂0281民初2126号原告肖鹏。委托代理人杨裕进，大冶市义诚法律服务所法律工作者，代理权限：特别授权。被告阳光人寿保险股份有限公司黄石中心支公司，住所地：黄石磁湖路192号。代表人鲁黎，系总经理。委托代理人郁君丽，系该公司员工。代理权限：特别授权。委托代理人许荣，系该公司员工。代理权限：特别授权。原告肖鹏诉被告阳光人寿保险股份有限公司黄石中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2016年5月24日立案受理。依法由审判员王碧适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖鹏的委托代理人杨裕进、被告阳光人寿保险股份有限公司黄石中心支公司的委托代理人郁君丽、许荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖鹏诉称：2013年3月1日至2014年2月28日止，黄石市生隆特钢有限公司以单位名义为原告等28人在被告阳光人寿保险股份有限公司黄石中心支公司投入团体意外伤残、医疗、住院津贴商业保险。合同签订生效后，原告在工作中不慎被铁钩击伤右眼，后被送往医院，住院治疗25天，后原告将有关材料委托本公司前往被告方按合同的约定支付理赔款，被告方出具了两份拒赔通知书。综上所述，原告为了维护自己的合法利益提起诉讼。现请求法院判令：1、被告按合同约定支付理赔款12875.40元；2、由被告承担本案诉讼费用。被告阳光人寿保险股份有限公司黄石中心支公司辩称：我公司已经履行了明确的提示和说明义务，被保险人并未在约定医院就诊，故我公司无需承担给付保险金责任，请驳回原告的诉讼请求。经庭审质证后审查，对于原被告双方均无异议的证据，本院予以认定。对于原被告认为有异议的证据，本院根据案件的事实和证据进行认定。经审理查明，2014年2月24日，黄石市生隆特钢有限公司作为投保人向被告阳光人寿保险股份有限公司黄石中心支公司为原告肖鹏等28名公司员工投保了团体意外伤残、意外医疗、意外住院津贴、意外身故商业保险。约定保险限额分别为意外伤残30万元，意外医疗3万元（保险责任免赔额100元，给付比例为90%），意外住院津贴50元／天；保险期限自2014年2月24日起至2015年2月23日止，该合同为格式合同，合同生效时间为2014年2月24日。合同签订生效后，2014年2月18日原告肖鹏在为黄石市生隆特钢有限公司工作中不慎被铁钩击伤右眼，后被送往黄石市爱康医院，住院25天，花用治疗费11625.4元。病情好转后，原告肖鹏带有关材料前往被告阳光人寿保险股份有限公司黄石中心支公司索赔时，被告于2016年1月30日、3月3日分别以索赔单证不齐或无效、就诊医院不符合条款约定为由拒绝理赔。经原告多次索赔无果，因而成讼。本院认为，当事人应当根据诚实信用的原则，按约定全面履行自己的义务。投保人与保险人双方签订的团体意外伤害保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应予以认定。该保险合同对被保险人具有约束力。在保险期内，按照合同约定被保险人人身受到意外损害时，保险人即被告应当依约定履行赔付义务。由于保险合同一般属于格式合同，在签订保险合同时，被告虽然履行了明确的提示和说明义务，要求被保险人在约定医院就诊。原告意外受伤均是身体特别重要的部位即眼部，且病情严重紧急，虽然未在约定医院接受治疗，但就近治疗属于紧急必须立即就医的情形，因此被告不承担赔偿的观点，缺乏事实和法律依据，不予采纳。原告的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司黄石中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告肖鹏款11622.86元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取61元，由被告阳光人寿保险股份有限公司黄石中心支公司负担。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。上诉人在递交上诉状时，应预交上诉案件受理费122元，款汇湖北省黄石市中级人民法院。开户行：中国农业银行股份有限公司黄石分行团城山支行。户名：湖北省黄石市中级人民法院。账号：17×××18。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员 王 碧二〇一六年七月二十三日书记员 刘元亮 来自：