（2016）渝02民终939号

裁判日期: 2016-07-01

公开日期: 2016-12-26

案件名称

中新大东方人寿保险有限公司重庆分公司与杨洁人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

重庆市第二中级人民法院

所属地区

重庆市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中新大东方人寿保险有限公司重庆分公司,杨洁

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

重庆市第二中级人民法院民事判决书(2016)渝02民终939号上诉人(原审被告)中新大东方人寿保险有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区。负责人李军，系该公司副总经理。委托代理人范晓川，系该公司员工，男，汉族，生于1975年2月16日，住重庆市巴南区。委托代理人夏一鑫，系该公司员工,男，汉族，生于1991年1月20日，住重庆市綦江县。被上诉人（原审原告）杨洁，女，2009年1月1日出生，汉族，住重庆市开县。法定代理人彭文灯，女，1968年1月28日出生，汉族，住重庆市开县，系被上诉人杨洁之母。委托代理人张冲，重庆市开县文峰法律服务所法律工作者。上诉人中新大东方人寿保险公司重庆分公司（以下简称大东方人寿重庆分公司）因与被上诉人杨洁人身保险合同纠纷一案，不服开县人民法院(2015)开法民初字第01918号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审原告杨洁原审起诉称：2013年2月，杨洁的父亲杨正钱在大东方人寿重庆分公司处投保了“中新大东方顺意个人意外伤害保险”，并签订了保险合同，杨洁系保险合同约定的受益人。2013年10月18日，杨洁的父亲杨正钱在江苏省张家港市务工时从高处坠落，先后被送往江苏省张家港市第一人民医院、江苏省苏州市第一人民医院、上海市虹桥解放军四五五医院、重庆市开县人民医院等医院治疗。杨正钱经张家港市第一人民医院诊断后，确认杨正钱C6、C7骨折伴四肢瘫痪、肺部感染、呼吸衰竭、低钠血症、胃肠道功能障碍、窦性心动过缓，后经重庆市开县人民医院诊断，结果为：颈7椎体骨折伴截瘫、肺部重症感染、褥疮、肝肾功能不全、贫血、能量蛋白缺乏症、电解质紊乱。2014年4月29日，杨正钱不治身亡。杨洁方在事故发生次日向大东方人寿重庆分公司方报告了事故情况，且在杨正钱死亡后也告知了大东方人寿重庆分公司。杨洁请求大东方人寿重庆分公司按照合同约定理赔，大东方人寿重庆分公司受理并同意，但之后大东方人寿重庆分公司却于2014年7月18日以被保险人杨正钱从事的职业（房屋拆迁）为拒保职业为由拒绝赔付。保险合同中并无职业类别的相关内容，且杨正钱投保时，被告并未告知职业分类，“长短工”是保险代理人填写，个人意外伤害保险条款第4.4.1第一款约定是无效的，且大东方人寿重庆分公司是在2013年农历12月知道杨正钱系从事房屋拆迁工作发生事故死亡，而大东方人寿重庆分公司在知道解除事由后并未在法定期间要求解除合同，故大东方人寿重庆分公司拒赔的理由不能成立，请求法院判决：1、被告立即向原告赔付“中新大东方顺意个人意外伤害保险”之保险金15万元；2、本案诉讼费用由被告承担。原审被告大东方人寿重庆分公司原审答辩称：保险合同是对双方权利义务的约定。在双方签订的保险合同中约定了杨洁方有如实告知的义务，本案投保单上被保险人的职业是农副业中的长短工，而本案被保险人杨正钱变更职业后未能如实向大东方人寿重庆分公司披露其实际从事房屋拆迁工作，该职业属于大东方人寿重庆分公司拒保的职业，足以影响大东方人寿重庆分公司决定是否承保，因此，杨洁方违反了保险法规定和保险合同约定的如实告知义务，且保险合同约定因意外事故180天内身故保险人才按约定支付保险金，而本案被保险人发生意外事故是2013年10月18日，身故日为2014年10月29日，超过了180天，故大东方人寿重庆分公司依法向杨洁方出具了拒赔决定书，并行使了保险合同解除权，在保险合同已被解除的情况下，大东方人寿重庆分公司不应赔偿原告保险金，请求驳回杨洁的诉讼请求。原审法院经审理查明：2013年2月7日，杨正钱向大东方人寿重庆分公司申请投保“中新大东方顺意个人意外伤害保险”，2013年2月8日，杨正钱缴纳了保险费435元，同日大东方人寿重庆分公司同意承保，双方签订了保险合同号码为010043059332008的《保险合同》，保险单、中新大东方顺意个人意外伤害保险条款和个人意外险投保单是该合同的组成部分。保险单的内容为：“保险合同号码：XXX，合同生效日期：2013年2月8日，保险单周年日：2月8日，承保日期：2013年2月8日，交费频率：年交，销售人员姓名：雷必银，销售机构名称：中新大东方人寿保险有限公司重庆分公司，销售渠道：个人业务。投保人姓名：杨正钱，身份证号码XXXx；被保险人姓名：杨正钱，身份证号码XXXx；受益人姓名：杨洁，受益顺序：1，受益比例：100%。险种名称：中新大东方顺意个人意外伤害保险，保险金额为150000元，保险期间为1年，标准保费为435元。”。中新大东方顺意个人意外伤害保险条款约定了“保险责任自本合同生效时开始。意外身故保险金如果被保险人遭遇本合同约定的意外伤害事故，并因此在意外伤害事故发生之日起180天内身故，保险人将按投保单上所载基本保险金额向意外身故保险金受益人给付意外身故保险金，同时本合同终止。职业变更被保险人变更其职业时，投保人或被保险人应及时以书面形式通知保险人。依照保险人的职业分类，保险人自收到书面通知之日起按如下规定办理：（1）被保险人所变更职业危险程度减低的，保险人就其差额按月计算退还未满期保险费；（2）被保险人所变更的职业危险程度增加的，保险人就其差额按月加收未满期保险费；（3）被保险人所变更职业在拒保范围内的，保险人将按月计算退还未满期保险费，本合同效力终止。被保险人职业变更后，其危险程度增加，发生保险事故之前投保人或被保险人没有通知保险人的，保险人按原收保险费与应收保险费的比率折算给付保险金。但被保险人所变更的职业在保险人拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任。如实告知订立本合同时，保险人将向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人与被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应如实告知；有关被保险人的询问事项，投保人应当核实后如实告知。如果投保人不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同，并且对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同，并且无论解除前是否已发生保险事故，保险人均不承担保险金给付责任，仅按附表二所示比例退还最后一期已交的保险费。”等内容。投保单的主要内容为：“投保人信息：姓名杨正钱，男，已婚，出生日期1977年6月9日，是被保险人本人，所属行业为农副业，职业/工种为长短工。身故受益人信息：受益顺序1，受益比例为100%，受益人姓名为杨洁，与被保险人关系为子女。保险计划及其他：险种名称为中新大东方顺意个人意外伤害保险，保险期间为1年，保险金额为15万元，保险费为435元。声明授权与签名经贵公司明确说明，本人已认真认阅读并理解本投保单及所附的人身保险投保提示书、产品说明书/建议书、保险条款，对投保须知、签名要求、前三年度退保金额、保险条款尤其是其中的保险责任、责任免除、投保人和被保险人的权利义务、合同解除、犹豫期、合同效力变动、费用扣除、理赔、拒保职业等全部规定均已了解并同意遵守。……本人确认投保单所有告知和陈述均完整、真实，若有隐瞒或与事实不符，足以影响贵公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，贵公司有权依法解除本保险合同并不承担保险责任。……。投保人签名：杨正钱签名日期：2013年2月7日被保险人签名：杨正钱签名日期：2013年2月7日”。投保单的声明授权与签名处的投保人和被保险人签名为杨正钱本人所签，投保单上所属行业处的“农副业”和职业/工种处的“长短工”系保险代理人雷必银选填。2013年3月，被保险人杨正钱到江苏省张家港市从事拆房工作，2013年10月18日，被保险人杨正钱在江苏省张家港市从事拆房工作时，不慎从楼上摔下受伤，先后到张家港市第一人民医院、上海虹桥解放军455医院、重庆市安康医院和重庆市开县人民医院治疗，杨正钱于2013年11月5日从张家港市第一人民医院出院，2013年2月5日从重庆市开县人民医院出院，后因治疗无效于2014年4月29日在家中死亡。2013年10月19日，杨正钱的妹妹杨正香要求保险代理人雷必银将杨正钱发生意外事故一事向大东方人寿重庆分公司报案，当天保险代理人雷必银向大东方人寿重庆分公司报案，2013年农历11月，保险代理人雷必银知道杨正钱是从事拆房工作发生的意外事故，并立即将此情况告知了大东方人寿重庆分公司。2014年5月21日，杨洁的母亲彭文灯向大东方人寿重庆分公司申请理赔，同年7月18日大东方人寿重庆分公司作出理赔决定通知书，主要内容为：“根据《中华人民共和国保险法》及保险合同条款，被保险人从事的职业（房屋拆迁）为拒保职业，故不承担保险责任，解除合同号为：XXX的保险合同，不退还保险费。”，2015年7月底，大东方人寿重庆分公司将理赔决定通知书送达给杨洁的母亲彭文灯。原审法院另查明：拆屋、迁屋工作系大东方人寿重庆分公司意外险拒保职业。原审法院认为，本案的争议焦点有两个方面：一是投保人杨正钱与大东方人寿重庆分公司签订的保险合同是否已解除？二是大东方人寿重庆分公司以被保险人杨正钱是意外伤害事故发生之日起180天后身故为由拒赔的抗辩理由能否成立？关于第一个争议焦点：根据《保险法》第十六条第一、二、三款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”之规定，即使投保人未履行如实告知义务，保险人要求解除合同必须要在知道解除事由之日起三十日内行使，而本案实际情况是，保险代理人在2013年农历11月已知道被保险人杨正钱是从事拆房工作发生的意外事故，并立即将此情况告知了大东方人寿重庆分公司，由此可知，大东方人寿重庆分公司已于2013年农历11月知道解除事由，原审被告要解除合同，应当在30天内行使合同解除权，而原审被告在2014年7月18才作出解除通知，同月底才将此通知送达给杨洁方，大东方人寿重庆分公司行使合同解除权超过了法定期限，其合同解除权已消灭，大东方人寿重庆分公司不得解除合同，故原审法院认为投保人杨正钱与杨洁方签订的保险合同并未解除。关于第二个争议焦点：大东方人寿重庆分公司以被保险人杨正钱是意外伤害事故发生之日起180天后身故为由拒赔，原审法院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，本案保险合同中关于被保险人因意外伤害事故发生之日起180天后身故不予赔偿的条款属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，再根据《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，该方面条款有效必须要具备两个要件，一是保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示；二是保险人对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明。而本案关于被保险人因意外伤害事故发生之日起180天后身故不予赔偿的相关内容只有“中新大东方顺意个人意外伤害保险合同条款”中有，投保单、保险单或者其他保险凭证上并没有相关提示，且“中新大东方顺意个人意外伤害保险合同条款”中该方面内容的字体与其它内容字体无异，也没有进行加大或加粗或加黑等处理，字体颜色也与其它内容无异，故原审法院认为大东方人寿重庆分公司对该免责条款未尽到作出足以引起投保人注意的提示，该款是无效的，故大东方人寿重庆分公司以被保险人杨正钱是意外伤害事故发生之日起180天后身故为由拒赔的抗辩理由不能成立。综上，投保人杨正钱与被告签订的合同号为010043059332008的《保险合同》合法、有效，且未能解除，现被保险人在保险期间因发生了保险合同约定的保险事故，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持予以支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”之规定，大东方人寿重庆分公司以投保人未履行如实告知义务拒赔的抗辩理由的理由不能成立，大东方人寿重庆分公司理应按保险合同约定承担保险责任，保险合同约定的保险金额为15万元，且杨洁系指定的受益人，受益比例为100%，故原审法院对杨洁要求大东方人寿重庆分公司赔付“中新大东方顺意个人意外伤害保险”之保险金15万元的诉讼请求予以支持。遂判决：“被告中新大东方人寿保险有限公司重庆分公司在本判决生效后十日内支付原告杨洁保险金15万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，由被告中新大东方人寿保险有限公司重庆分公司负担（直付原告1650元）。”上诉人大东方人寿重庆分公司不服一审判决,向本院提起上诉，请求：撤销原判，依法驳回被上诉人的诉讼请求。事实及理由：被上诉人的父亲杨正钱在从事拆房工作过程中发生事故，上诉人知晓后，在30日内行使合同解除权，一审法院认定上诉人知道解除事由的时间与实际事实不符。上诉人行使合同解除权并未超过法定期限。一审法院认定保险合同“被保险人因意外伤害事故发生之日起180天后身故不予赔偿”的条款属于保险法第17条第二款规定的免责条款。上诉人认为此条款不属于保险法规定的免责条款，而是满足保险责任承担的必要条件。被上诉人杨洁二审答辩称：一审法院认定事实清楚适用法律正确，判决公正请求驳回上诉人的诉求。上诉人保险代理人雷必银是上诉人的员工，在一审庭审时出庭作证时陈述是知道投保人杨正钱是2013年10月18日出的事故，19号杨正钱的妹妹打电话给他说杨正钱受伤有生命危险的事实。2013年农历的12月，杨正钱通过江苏和上海的医院冶疗后回到开县家中，雷必银到其家中去探望，并知道其受伤的事情。雷必银也是马上报告给了上诉人公司。上诉人的解除权已消除。投保人在发生事故后，上诉人拒赔，应该适用保险法第17条第二款的规定，上诉人应该就免责事由对投保人进行书面或者口头的告知但事实上没有，所以解除权不能依法成立。二审期间上诉人向本院提交证据一份：报案理赔咨询记录清单，用以证明雷必银出庭作证所说的向大东方人寿重庆分公司报案的事情不属实。被上诉人杨洁方对该证据质证认为：对其关联性、合法性均不认可。在一审的时候上诉人大东方人寿重庆分公司没有举示该证据。这是保险公司系统中的东西，相当于是自己证明自己。且没有其他证据证明该证据没有经过剪接。本院对该证据的认证意见为：由于该份证据系中新大东方人寿保险公司重庆分公司单方面制作，且无其他证据佐证其真实性。本院对该证据不予采纳。二审期间，被上诉人杨洁向本院提交一份证据：对曾裕明的调查笔录，用以证明上诉人的员工最迟是在2013年农历12月知道杨正钱是因拆房受伤的事实。上诉人大东方人寿重庆分公司对该份证据质证认为：该证据不能作为新证据被采纳。本院对该证据的认证意见为：该份证据由于证人未到庭接受质询，故本院不予采信。本院二审查明的事实与一审一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据《保险法》第十六条第一、二、三款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”之规定，即使投保人未履行如实告知义务，保险人要求解除合同必须要在知道解除事由之日起三十日内行使。本案中大东方人寿重庆分公司的保险代理人所作证言证实大东方人寿重庆分公司知晓被保险人杨正钱是从事拆房工作发生意外的情况是在2013年，而中新大东方人寿保险有限公司重庆分公司在2014年7月18才作出解除通知，根据上述《保险法》第十六条第一、二、三款的规定，其行使合同解除权超过了法定期限，其合同解除权已消灭，故，大东方人寿重庆分公司认为其行使合同解除权并未超过法定期限的主张不能成立，本院不予支持；原审判决认定：“关于被保险人因意外伤害事故发生之日起180天后身故不予赔偿的条款属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”，该相关条款内容为：“如果被保险人遭遇本合同约定的意外伤害事故，并因此在意外伤害事故发生之日起180天内身故，我们将按投保单上所载基本保险金额向意外身故保险金受益人给付意外身故保险金，同时本合同终止”，该条款将“意外伤害事故发生之日起180天内身故”作为给付保险金的条件实际上变相的在保险金给付方面免除或者减轻了保险人的责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，该条款属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。因此，上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。综上，本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人中新大东方人寿保险有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　李先华审　判　员　　向　亮代理审判员　　杨尚海二〇一六年七月一日书　记　员　　张　蕾来源：百度搜索“”