（2016）川1802民初640号
裁判日期: 2016-07-01
公开日期: 2016-11-17
案件名称
李富强与中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
雅安市雨城区人民法院
所属地区
雅安市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李富强,中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款
全文
四川省雅安市雨城区人民法院民 事 判 决 书（2016）川1802民初640号原告：李富强，男，生于1973年1月2日，汉族，住雅安市雨城区。委托代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。被告：中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司。住所地：雅安市雨城区。负责人：刘守承，该公司总经理。委托代理人（特别授权）：干劲，该公司职员。原告李富强与被告中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年4月14日受理后，依法由审判员田智适用简易程序，于2016年5月31日公开开庭进行了审理。原告李富强的委托代理人蔡武，被告中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司的委托代理人干劲均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李富强诉称：原告先后在被告处投保了二份“吉祥如意”险。2015年12月1日15时，原告驾驶摩托车发生侧翻，造成自己受伤的道路交通事故；经四川元鼎司法鉴定所鉴定为拾级伤残。原告在被告处购买二份保险，被告应当按照意外伤害残疾保险金额17606元、意外医疗保险金额5000元、意外住院补贴保险金额570元，共计46352元；扣除被告已经支付的保险金3755元，还应支付原告保险金42597元。由于被告应当支付的保险金与被告实际支付的保险金差异较大，请求判令：1.被告立即支付原告保险金42597元；2.承担本案诉讼费用。被告中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司辩称：对原告购买保险、发生事故的事实均无异议。被告已对原告按合同约定对免责条款进行了提示和明确说明义务，并对原告作出了合理理赔，同时将理赔款3755元通过银行转账的方式转入原告银行卡内，已经履行完毕应该理赔的义务。请求依法裁决。经审理查明：2015年1月13日，原告分别作为投保人和被保险人，在被告处购买了二份“吉祥如意”保险，该二份保险卡已激活。保险卡号分别为：145119015753、145119015757。作为保险合同的组成部分的有《中华吉祥如意激活卡说明书（2014版）（仅供四川地区销售）》（以下简称激活卡说明书）、《中华联合财产保险股份有限公司个人综合意外伤害保险条款（2014）》（以下简称《意外伤害保险条款》）、《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》（以下简称《附件意外伤害住院保险条款》）。其中，《激活卡说明书》中约定：保险期限自2015年1月13日零时至2016年1月12日24时止；意外伤害残级保险责任20000元、意外医疗保险责任5000元、意外住院补贴保险责任5400元；“评残标准”在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（JR/T0083-2013）为准；各残疾程度对应的给付比例以条款约定比例为准。在“特别提示”处，对“保险金额的确定”为“本公司将按照本保险卡约定的各项保险金额与被保险人出险时实际从事工作的职业类别设定系数之乘积，作为被保险人实际保险金额来计算和给付各项保险金。2011版《职业分类表》（见卡内附表）中的1-2内（含）职业类别系数为1……5类职业类别系数为0.25；6内以上职业类别保额为0（不承保、不赔付）。其中，被保险人如驾驶摩托车时发生意外伤害保险事故，均按5类职业保额赔付。”对“意外医疗保险责任”的约定内容为“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害在二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构所支出的，符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元（住院）或500元（门诊）免赔额后，按80%的比例进行补偿。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得医疗费用的余额（须提供复印件）按照0免赔100％比例给付保险金。保险人对被保险人一次或者累计补偿的保险金达到保险金额时，对该被保险人的保险责任终止”；对“意外住院补贴保障”补贴标准约定的内容为“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害在二级（含二级）以上或保险人认可的医院住院治疗，保险人以被保险人实际住院的天数减去1天免赔天数后作为给付天数给付意外伤害住院补贴医疗保险金，被保险人住院治疗，到保险人期限仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但每次住院给付天数最多以60天为限。每一有效保险年度累计给付天数以180日为限。本卡标准给付金额为每人每天人民币30元”。《意外伤害保险条款》中在保险责任章节对医疗保险责任的约定：被保险人因意外伤害在二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗对被保险人每次意外伤害事故所支出符合本保险合同签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿以及本保险合同约定的免赔额后，对其与额按本保险合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。保险期间届满被保险人资料认为结束的，除另有约定外，保险人继续承担意外医疗保险金给付责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止。保险人给付的意外医疗保险金以本保险合同约定的医疗保险金额为限，依此或累计给付的意外医疗保险金的总额达到医疗保险金额时，本保险合同的医疗保险责任终止。《附件意外伤害住院保险条款》中约定：在本附加险合同保险期间内，被保险人遭受合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对被保险人每次住院的实际住院天数在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金……”2015年12月1日15时，原告驾驶川T464**劲隆牌JL125型普通摩托车，由雨城区姚桥镇往草坝镇方向行驶，行驶至省道305线（隆昌—雅安）长河坝路段时，因操作不当而导致车辆侧翻，造成原告受伤的道路交通事故，经公安机关认定，原告负全部责任。事故发生后，原告于2015年12月1日起至2015年12月19日止在雅安市第二人民医院住院治疗19天，支付医疗费35013.58元。2016年四川元鼎司法鉴定所出具司法鉴定意见书，对原告的伤残程度评定为拾级伤残。原告向被告提出理赔后，被告于2016年3月1日向原告理赔3755元的保险金，两份保险的计算过程分别为：“医疗费限额5000*0.2＝1250，补贴17*30*0.25＝127，伤残20000*0.1*0.25＝500”；“医疗费（28011-100）*0.8＝22328.8、限额1250，补贴17*30*0.25＝127.5，伤残20000*0.1*0.25＝500”。庭审中，原告陈述：所购保险卡是被告保险员激活后出售与原告的。被告陈述：保险卡是原告自己激活的。上述事实，有经当事人举证、质证，并经本院认证的：原告身份证、常住人口登记卡、原告驾驶证、机动车行驶证，被告营业执照、组织机构代码证、负责人身份证明，“吉祥如意”保险卡、保险单号、理赔清单、道路交通事故认定书、雅安市第二人民医院出院病情证明书、住院发票及医疗清单、司法鉴定意见书、中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司理赔申请书、保险理赔资料交接凭证、支付理赔款的银行转账凭据以及原、被告在庭审中的陈述等证据证明。本院认为：原告所购买的被告保险产品“吉祥如意”保险已激活，双方的保险合同关系成立并生效。在保险期间内，原告发生人身意外伤害的情形，符合保险合同所约定的被告应承担保险责任的范围。但被告在理赔过程中，依据作为保险合同组成部分的《激活卡说明书》中所约定的内容，即以摩托车驾驶员应按5类职业保险的系数0.25进行计算，以及医疗费等的计算应当减去免赔额后按比例赔付等为由，对原告进行理赔。该部分内容虽未列在“责任免除”章节，但其除外约定的作用在于减轻、限制被告对于保险责任的承担，就其实质功能仍然属于“责任免除”条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的按职业类别赔付以及免除责任后按比例赔付保险金的条款系免责条款，被告应向原告进行提示和明确说明义务，否则该条款对原告不产生效力。审理中原告主张被告未向其履行提示说明义务，被告亦无证据证明其履行了这一义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，被告应对此承担举证不能的法律后果。结合上述规定以及原告所购的二份“吉祥如意”保险卡均已由保险员激活的事实，本院确认被告未对合同中涉及的免责条款进行提示和明确说明，故相应的免责条款对原告不产生效力。被告辩解已就免责条款进行了提示和明确说明的意见无事实依据，本院不予采纳。鉴于保险合同中涉及免除责任后按比例赔付的条款对原告不产生效力，原告则有权按照合同约定的责任保险限额主张权利，二份“吉祥如意”保险所约定的意外伤害残疾保险金额总计为40000元、意外医疗保险金额总计为10000元、意外住院补贴保险金额总计为10800元。对原告应获得的保险理赔款核定如下：1.关于意外伤害残级保险金额，原告因交通事故造成拾级伤残，依据合同可以获取的二份残疾赔偿金应当为按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，即8803元×20×10%×2=35212元，未超过合同约定总计40000元的意外伤害残疾保险金额，故被告应据实向原告赔付35212元；2.关于意外医疗保险金额，原告共支付了医疗费35013.58元，均超过合同约定总计10000元的意外医疗保险金额，故被告应按照合同约定保险金额总计10000元对原告进行赔付；3.关于意外住院补贴保险金额，原告住院治疗19天，依据合同约定的每人每天按30元标准计算，即19天×30元×2=1140元，均未超合同约定总计10800元的意外住院补贴保险金额，故被告应据实对原告赔付1140元。综上，被告应向原告支付保险赔偿金为46352元，扣除被告已经支付给原告的3755元后，被告还应支付原告保险赔偿金42597元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司于本判决发生法律效力之日起10日内向原告李富强支付保险金42597元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取479元，由被告中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司负担。该费原告李富强已经交纳，由被告中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司在本案执行时一并支付原告李富强。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。审判员 田 智二〇一六年七月一日书记员 漆喜梅 来源：百度“”