（2016）沪0120民初9007号

裁判日期: 2016-07-01

公开日期: 2018-07-20

案件名称

祝未建与中国平安财产保险股份有限公司鹰潭中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

法院

上海市奉贤区人民法院

所属地区

上海市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

祝未建,中国平安财产保险股份有限公司鹰潭中心支公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款，第四十六条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条

全文

上海市奉贤区人民法院民事判决书（2016）沪0120民初9007号原告祝未建，男，1975年1月23日生，汉族，住江西省鹰潭市。委托代理人李枭，上海市昆仑律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司鹰潭中心支公司，营业场所江西省鹰潭市。负责人刘霈，主任。委托代理人王运建，上海达晨律师事务所律师。委托代理人章瑜辉，上海达晨律师事务所律师。原告祝未建与被告中国平安财产保险股份有限公司鹰潭中心支公司(以下简称“平安保险鹰潭中心支公司”)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年5月27日立案受理后，依法适用简易程序，于2016年6月21日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人李枭，被告平安保险鹰潭中心支公司的委托代理人王运建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告祝未建诉称，2013年7月18日，原、被告签订一份《个人短期健康保险和意外伤害保险》合同，保险期间自2013年8月2日0时起至2014年8月1日24时止。2014年1月17日，原告祝未建驾驶的赣L5XX**小型普通客车在上海市奉贤区航南公路、环城西路与案外人叶某某驾驶的牌号为皖N6XX**汽车发生碰撞，事故致原告及案外人祝美琪受伤。后经交警部门认定，案外人叶某某承担事故全部责任，原告祝未建不负事故责任。原告祝未建所受损伤经鉴定分别构成XXX伤残。治疗结束后原告根据上述保险单向被告索赔，被告却以原告的伤残未达到被告规定的赔偿标准为由拒绝理赔。为维护自身合法权益，故原告诉讼来院，请求判令：被告支付原告保险赔偿金120,000元及车辆损失35,035元。庭审中，原告变更诉讼请求为：要求被告支付原告伤残保险赔偿金30,000元。车辆损失不在本案中主张。原告对其诉称向本院提交如下证据：1、机动车交通事故责任强制保险单、机动车保险单、个人短期健康保险和意外伤害保险保险单各一份，旨在证明原告为赣L5XX**客车在被告处投保了交强险、机动车商业保险及平安驾驶人意外伤害保险，保险期间均自2013年8月2日0时起至2014年8月1日24时止；2、发票两份，旨在证明原告按约定支付了相应的保险费用；3、原告驾驶证一份、车辆照片一张、民事判决书两份，旨在证明2014年1月17日发生交通事故，本起事故给原告造成的各项损失共计357,912元(其中残疾赔偿金209,924元)；4、原告身份证复印件、被告工商公示信息各一份，旨在证明原、被告主体资格；5、司法鉴定意见书一份，旨在证明原告因交通事故造成两处伤残，分别为两侧肋骨(8根肋骨)骨折属XXX伤残及右髌骨、右足跖跗脱位伴多发骨折内固定术后，右下肢功能障碍属XXX伤残。被告平安保险鹰潭中心支公司辩称，原、被告签订的机动车辆投保单合法有效，保单中明确投保人已经收到保单条款，根据“平安驾驶人意外伤害保险(A款)条款”的约定，原告所受损伤未达到七级以上的伤残，不符合理赔条件，故被告无需支付残疾保险金。被告对其辩称向本院提交了《中国平安财产保险股份有限公司机动车保险投保单》及《中国平安财产保险股份有限公司平安驾驶人意外伤害保险(A款)条款》各一份，旨在证明原告所受损伤不符合保险合同约定的理赔条件，故被告无需支付保险金。并且，原告未在治疗终结后180天内提出理赔申请，时效已过。经当庭质证，原、被告对双方当事人提供的证据均发表了质证意见。被告对原告提供的证据的真实性均无异议，但坚持认为原告所受损伤不符合保险合同约定的理赔条件。原告对被告提供的机动车保险投保单的真实性没有异议，对被告提供的“平安驾驶人意外伤害保险条款”的真实性无法确认，因为原告在投保时，被告并未给付原告该保险合同条款，也未对其中的所谓免赔条款进行告知、说明，因此该格式条款应为无效。本院认为，原、被告提供的证据均真实、合法，且与本案具有关联，本院依法予以采信。基于上述认定的证据，结合庭审时原、被告的陈述，本院确认如下事实：2013年7月18日，原告为赣L-505**机动车在被告处投保了机动车交通事故强制保险、车辆损失险、商业第三者责任保险及不计免赔险等。同时，原告还投保了一份“平安驾驶人意外伤害保险”，保险期间自2013年8月2日0时起至2014年8月1日24时止，该保险包含意外伤害身故、残疾和烧烫伤责任保额100,000元、意外伤害医疗责任保额20,000元。《平安驾驶人意外伤害保险(A款)条款》第五条第(二)项“残疾保险责任”中约定：“在保险期间内，被保险人驾驶机动车辆发生道路交通意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾赔偿金。”《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定，第XXX伤残对应的残疾保险金比例为10%，第XXX伤残对应的残疾保险金比例为15%，第XXX伤残对应的残疾保险金比例为20%，第XXX伤残对应的残疾保险金比例为30%，第XXX伤残对应的残疾保险金比例为50%，第XXX伤残对应的残疾保险金比例为75%，第XXX伤残对应的残疾保险金比例为100%。2014年1月17日，原告祝未建驾驶的赣L5XX**小型普通客车在上海市奉贤区航南公路、环城西路与案外人叶某某驾驶的牌号为皖N6XX**汽车发生碰撞，事故致原告及案外人祝美琪受伤。后经交警部门认定，在本起事故中案外人叶某某承担事故全部责任，原告祝未建不负事故责任。原告所受损伤经复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：“原告祝未建因交通事故致两侧肋骨(8根肋骨)骨折属XXX伤残；原告祝未建因交通事故致右髌骨、右足跖跗脱位伴多发骨折内固定术后，右下肢功能障碍属XXX伤残。”2015年3月16日，我院对原告祝未建与案外人叶某某、安邦财产保险股份有限公司上海分公司的机动车交通事故责任纠纷一案作出一审判决，该判决认定此次交通事故给原告祝未建造成的各项损失共计357,912元(含残疾赔偿金209,924元)，该判决于2015年04月03日生效。原告认为，原告向被告投保了平安驾驶人意外伤害保险，现原告因驾驶机动车发生交通事故造成人身伤害，被告理应承担相应的赔偿责任。双方就保险理赔事宜协商不成，故涉讼。本院认为,原告在被告处投保平安驾驶人意外伤害保险，双方之间的人身保险合同合法有效，双方均应恪守履行。原告在保险期间内驾驶机动车发生交通事故致人身伤害，被告在收到原告的赔偿请求后，对属于保险责任的损失理应按约予以赔偿。本案中，原、被告主要的争议焦点在于：1、被告应否对原告所受损伤支付相应的保险金；2、原告的残疾保险金应如何计算？针对争议焦点一，原告认为其在投保时被告并未交付相应保险条款和《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，同时被告也未对条款中的理赔的条件和免赔事由向原告进行告知说明。而被告所采用的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》于2013年6月4日已经废止，原告是2013年7月8日投保上述保险，保险期间自2013年8月2日0时起至2014年8月1日24时止，被告用一个已经废止的标准作为理赔条件显然违反诚信原则，故被告应参照新的残疾标准给付原告保险金。被告则认为，《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》是保险合同的附件，对原、被告均具有约束力，根据该比例表的约定只有构成七级以上伤残被告才需要支付相应的保险金，现原告仅构成XXX伤残，不符合给付保险金的条件。本院认为，原告所受损伤符合请求被告给付保险金的条件，理由如下：首先，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布保监发了【2013】46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，内容为：“各保险公司、中国保险行业协会：为进一步规范人身保险合同对伤残程度与保险金给付比例的约定，更好地保护投保人和被保险人利益，现将有关事项通知如下：……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款的更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户的服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》(保监发【1999】237号)同时废止”。2013年7月8日，原告向被告投保平安驾驶人意外伤害保险，此时《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经废止，被告仍将其作为保险合同的附件和支付保险金的标准，该作法显然不妥，违反了合同法的公平原则及保险法的最大诚信原则。其次，根据相关法律规定，保险人采用格式条款方式订立保险合同的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款并向投保人说明合同的内容。伤残程度与保险金给付比例标准系人身意外伤害保险事故发生后确定应否理赔、计算保险金金额的重要依据，对原告是否决定投保具有重要意义。本案中，被告提供的证据尚不足以证明其已将《平安驾驶人意外伤害保险条款》交付原告，并就其中的理赔条件和免赔事由向原告进行解释说明。因此，本院认为，被告提供的《平安驾驶人意外伤害保险条款》第五条第(二)项关于“残疾保险责任”的约定对原告也不具约束力。最后，2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会已经联合发布并实施了《人身保险伤残评定标准》，并且中国保险行业协会在同一日下发的《关于印发的通知》中也明确，保险责任涉及意外伤残给付的个人保险应使用本标准。即被告在与原告签订“平安驾驶人意外伤害保险”时完全可以参照和使用新的标准，并不存在无标准可用的问题。而根据《人身保险伤残评定标准》的规定，人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给过比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。现原告因交通事故所受损伤经评定构成XXX伤残，故被告理应按照伤残等级对应的比例支付相应的保险金。针对争议焦点二，本院认为，鉴于《平安驾驶人意外伤害保险条款》第五条第(二)项关于“残疾保险责任”的约定对原告也不具约束力，对原告伤残保险金的支付标准和计算方式应参照《人身保险伤残评定标准》实行。《人身保险伤残评定标准》第4.4条的规定：“当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或者两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。”本案中，原告因交通事故分别造成九级和XXX伤残，属于几处伤残等级不同以最重的伤残等级作为最终评定结论的情形，故本案应按照XXX伤残计算原告的残疾保险赔偿金。《人身保险伤残评定标准》第3条规定：“人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给过比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”据此，本院认为，被告应支付原告残疾保险金20,000元。至于，被告提出的原告未在治疗终结后180日内申请理赔，时效已过的抗辩意见。本院认为，原、被的保险合同中并无被保险人必须在180日内申请理赔，否则保险人可以免责的约定，故本院对该项抗辩意见不予采信。综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第四十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司鹰潭中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告祝未建残疾保险金20,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取计275元，由原告祝未建负担92元，由被告中国平安财产保险股份有限公司鹰潭中心支公司负担183元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员　　林庆强二〇一六年七月一日书记员　　宋丹萍附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。……第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。关注微信公众号“”