（2016）粤20民终395号
裁判日期: 2016-06-30
公开日期: 2016-09-05
案件名称
吴润彩、陈尧俊等与平安养老保险股份有限公司中山中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省中山市中级人民法院
所属地区
广东省中山市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
平安养老保险股份有限公司中山中心支公司,吴润彩,陈尧俊,陈楚婷
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤20民终395号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市。代表人：万超。委托代理人：赖慧茹。委托代理人：李小壮。被上诉人（原审原告）：吴润彩，女，汉族，住广东省中山市。被上诉人（原审原告）：陈尧俊，男，汉族，住广东省中山市。被上诉人（原审原告）：陈楚婷，女，汉族，住广东省中山市。三被上诉人的共同委托代理人：李桂英，广东邦杰律师事务所律师。三被上诉人的共同委托代理人：郭懿芳。上诉人平安养老保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称平安养老险中山支公司）因与被上诉人吴润彩、陈尧俊、陈楚婷意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2015）中一法民二初字第1633号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：陈森光与吴润彩是夫妻关系，两人生育有儿子陈尧俊和女儿陈楚婷，陈森光的父母均先予陈森光死亡。2014年，陈森光在平安养老险中山支公司购买了两份名为“顺意平安卡（Ⅱ）”的保险产品，为自己向平安养老险中山支公司投保了两份意外伤害保险，平安养老险中山支公司分别向陈森光签发了电子保险单。根据电子保险单记载的内容，两份保险的投保人和被保险人均为陈森光，受益人均为法定，被保障的项目均包括：意外身故保险金150000元（法定节假日因意外身故时，身故保额300000元）、意外残疾保险金150000元、意外医疗保险金20000元（次免赔100元，90%比例赔付）、航空交通意外保险金500000元、火车和轮船交通意外保险金200000元、客运汽车交通意外保险金100000元等，两份保险的保险期间分别为自2014年5月3日至2015年5月2日、自2014年5月9日至2015年5月8日。2015年3月15日15时许，陈森光在帮其朋友李笑英更换住宅（位于广东省中山市东凤镇西罟村横河街17号）内的水管时，因天气湿滑不慎从该住宅院子内的厕所顶掉落在地致头部受伤，后被送往医院抢救，抢救期间共产生医疗费48683.5元（后由社会医疗保险报销37892.83元，个人缴费10790.67元）。2015年3月17日，陈森光经抢救无效死亡。后吴润彩、陈尧俊、陈楚婷向平安养老险中山支公司申请理赔，平安养老保险股份有限公司广东分公司于2015年5月25日向吴润彩、陈尧俊、陈楚婷发出书面通知，告知陈森光是在从事水管维修工种活动时发生意外事故，根据“顺意平安卡（Ⅱ）”的“职业限制”，四类及四类职业以上人员发生意外事故不属责任范围，非四类及四类职业以上人员但从事该工种活动时发生意外也不属责任范围，故不予赔偿保险金。吴润彩、陈尧俊、陈楚婷遂于2015年6月2日向原审法院提起本案诉讼，请求判令：一、平安养老险中山支公司在保险范围内对吴润彩、陈尧俊、陈楚婷的医疗费10790.67元承担赔偿责任；二、平安养老险中山支公司在保险范围内向吴润彩、陈尧俊、陈楚婷支付意外身故保险金300000元。诉讼过程中，为证明其已向陈森光明确说明从事修理和维护工种活动时发生的意外不属于保险人的责任范围，平安养老险中山支公司向法院提交了以下证据：一、“顺意平安卡（Ⅱ）”卡册。该卡册封面上载有卡号、密码、保障责任等内容，密码以涂层覆盖。卡册封面的背面载有保险合同生效流程、特别提示等内容，其中保险合同生效流程为：登录www.pingan.com／zizhuka→输入账号密码→填写投保信息→确认获得保单号。特别提示中载有下列部分内容：1.投保对象：本卡仅限承保从事一至三类职业，身体健康、能正常工作和生活的，年龄在18-65周岁的自然人，投保人与被保险人为同一人；2.本卡卡册一体，不记名、不挂失……；3.本保险公司明确禁止工作人员以及代理人为客户提供代投保服务，请客户务必亲自投保，以保障自己的合法权益；如代为投保的，视为客户和代投保人之间的特别授权，与本公司无关。卡册内的主要内容为保险条款，包括：1.本卡册为投保人与保险公司所订立保险合同的组成部分；2.保险期间：“顺意平安卡（Ⅱ）”的保险期间为一年，本公司自签发保单后第四日零时起承担意外身故、意外残疾、意外医疗、交通意外伤害保险责任等；3.职业限制：本卡仅限承保一至三类职业人员，矿业采掘业人员、修理及维护工人等四类及四类职业以上人员不能投保“顺意平安卡（Ⅱ）”，非以上职业人员从事以上工种活动时发生意外不属责任范围；4.意外身故保险金：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对被保险人的保险责任终止；5.意外医疗保险金：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，扣除100元免赔额后，按90%的比例给付意外医疗保险金，若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险等）取得补偿，对于剩余的符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，本公司在扣除100元免赔额后，按剩余合理医疗费用90%的比例给付，累计赔付金额以20000元为限；6.本保险公司明确禁止工作人员以及代理人为客户提供代投保服务，请客户务必亲自投保，以保障自己的合法权益；如代为投保的，视为客户和代投保人之间的特别授权，与本公司无关。二、“顺意平安卡（Ⅱ）”的网络激活界面截图。激活界面显示，激活人员第一步须输入卡号、密码及验证码，完成第一步后，页面显示“温馨提示”、“投保须知”、“保险条款”、“投保人声明”等内容，其中“温馨提示”和“投保须知”均载于一个固定大小的文本框内，右侧均有滚动条，须拉动滚动条才可阅读完整的内容；“投保须知”中载有“职业限制”等内容，与上述卡册中的内容一致；在“保险条款”栏载有“请点击下载卡册”等文字，如未点击“下载卡册”，网页会提示“请点击‘下载卡册’阅读并理解卡册内容，否则无法继续投保流程”；在“投保人声明”栏第一行用加黑加粗字体载有“本人已经阅读并理解本卡卡册内容和条款内容……”，该文字前方有一供激活人员勾选的方框，勾选后才可进入下一步继续填写投保人及被保险人的详细信息。平安养老险中山支公司陈述，投保人缴纳保险费后其业务员就会将上述卡册交给投保人，刮开卡册封面上的涂层，可以获得密码，投保人凭卡册上所载的卡号和密码进行网上激活，必须完成所有操作后网络才会生成电子保单，但每卡只能激活一次，无法重复上述操作过程。对于上述证据，吴润彩、陈尧俊、陈楚婷确认其真实性，但认为平安养老险中山支公司从未就免责条款的概念、内容、法律后果等向投保人作出常人能够理解的解释和说明，且涉案保险卡的网络激活过程并非陈森光操作，而是由平安养老险中山支公司的业务员代为操作的。吴润彩、陈尧俊、陈楚婷还陈述，其全家人每年都在平安养老险中山支公司购买保险，且均是向平安养老险中山支公司的一名业务员（是陈森光的朋友）购买的，他们将保险费交给该业务员后，该业务员就会代为办理一切手续，他们从未上网操作过，都是该业务员代为办理的，办完手续后该业务员会交给他们一个小本子，但不确定是否就是平安养老险中山支公司所出示的卡册。平安养老险中山支公司否认涉案的保险卡由其业务员代为激活，并称其公司禁止业务员代客户激活，但又表示不知道该卡的实际销售人员是谁，无法向业务员核实具体情况。吴润彩、陈尧俊、陈楚婷还认为本次意外事故是陈森光临时帮朋友更换管道而发生的，并不是职业行为所引起，陈森光也不因此而获利，不能认定陈森光是专业从事修理和维护工种活动。为证明陈森光的职业并非维修工，吴润彩、陈尧俊、陈楚婷提交了一份商铺租赁合同和一份中山市东凤镇西罟步村民委员会出具的证明，可以证实陈森光夫妻双方由2008年起至今一直在西罟大道68号经营大水牛云吞店。另，吴润彩、陈尧俊、陈楚婷明确三人在本案共同主张权利，不分份额。原审庭审过程中，平安养老险中山支公司对吴润彩、陈尧俊、陈楚婷主张的医疗费金额表示没有意见。庭后，平安养老险中山支公司向法院提交了一份关于医疗费用情况的说明，其认为按照保险合同的约定，陈森光的医疗费计算公式应为：（52641.82元-第三方支付33398.32元-全额自费11469.2元-部分自费1.88元-100元免赔额）×90%=6905.18元。案经原审法院审理认为：陈森光为其本人在平安养老险中山支公司投保了两份“顺意平安卡（Ⅱ）”保险，平安养老险中山支公司经审核后向陈森光签发电子保险单，双方之间成立意外伤害保险合同关系。两份保险合同约定的投保人和被保险人均为陈森光，受益人均为法定，现陈森光在保险期间内因意外事故而死亡，故其继承人有权依照保险合同的约定向平安养老险中山支公司提出赔付保险金的请求。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”保险条款中对不可投保的职业类别进行了列举，同时明确约定，非四类及四类职业以上人员从事四类及四类职业以上职业工种活动时发生意外不属责任范围，该约定明显免除了保险人的保险责任，属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。”根据该规定，原审法院对于上述保险免责条款是否发生法律效力的问题分析如下：首先，平安养老险中山支公司出示的“顺意平安卡（Ⅱ）”卡册中未对上述免责条款内容作出可引起投保人注意的提示。其次，根据平安养老险中山支公司提供的“顺意平安卡（Ⅱ）”网络激活页面截图，激活该卡只需输入卡号及密码，而卡号及密码均记载在“顺意平安卡（Ⅱ）”卡册封面上，亦即持有卡册的人员即可完成保险卡的激活，而不必须是投保人本人。本案中，吴润彩、陈尧俊、陈楚婷陈述该卡由平安养老险中山支公司的业务员代为激活，作为投保人只是进行了缴费并收取了一个小本子，而平安养老险中山支公司也无证据证明该卡是由陈森光本人激活，且其表示无法向其业务员核实具体情况，故有理由相信吴润彩、陈尧俊、陈楚婷关于业务员代为激活的情况具有极大的可能性。再次，退一步说，即使“顺意平安卡（Ⅱ）”是由投保人陈森光本人激活，但该卡的激活页面仅以技术手段提示投保人必须下载保险条款、以加黑字体提示投保人阅读条款内容，而并未以文字或其他形式就免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释和说明。综上，原审法院认定平安养老险中山支公司未能充分举证证明其就上述免责条款向投保人履行了提示及明确说明的义务，故上述免责条款不产生法律效力，平安养老险中山支公司不得依据该免责事由拒赔。本案中，陈森光因意外身故，属于“顺意平安卡（Ⅱ）”意外伤害保险的保险责任范围，陈森光购买了两份“顺意平安卡（Ⅱ）”，故平安养老险中山支公司应向吴润彩、陈尧俊、陈楚婷赔偿意外伤害身故保险金共300000元。虽然保险条款中约定保险公司只对符合当地社会基本医疗保险规定的医疗费用（扣除免赔额后按赔付比例）负责赔偿，但平安养老险中山支公司并未说明清楚陈森光的医疗费中有多少是不符合社会基本医疗保险规定的费用或相关费用不是抢救陈森光所必须的费用，故原审法院认定相关费用均是抢救陈森光所必须的费用，平安养老险中山支公司应依约赔付。依据电子保单所载明的内容，医疗费的次免赔额是100元，赔付比例为90%，陈森光的医疗费共为48683.5元，其中医保报销37892.83元，个人缴费10790.67元，故平安养老险中山支公司在意外伤害医疗保险金的保险限额内应赔付保险金9621.6元【（10790.67元-100元）×90%≈9621.6元】。综上所述，平安养老险中山支公司应赔付的保险金共为309621.6元（300000元＋9621.6元=309621.6元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条第一款、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、平安养老险中山支公司于判决发生法律效力之日起七日内向吴润彩、陈尧俊、陈楚婷支付保险金309621.6元；二、驳回吴润彩、陈尧俊、陈楚婷的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5962元，减半收取为2981元（吴润彩已预交），由吴润彩、陈尧俊、陈楚婷负担9元，平安养老险中山支公司负担2972元（于判决发生法律效力之日起七日内迳付吴润彩）。上诉人平安养老险中山支公司不服原审判决，向本院上诉称：（一）顺意平安卡（Ⅱ）卡册中已经明确约定了意外医疗保险金的赔付范围，上诉人承担的责任范围不包括自费和部分自费项目及药品，原审法院判令上诉人赔偿这部分费用超出了保险合同中意外医疗保险责任范围，损害了上诉人的合法权益。（二）原审法院凭借被上诉人的陈述，以我方无证据证明该卡是由陈森光本人激活，且其表示无法向其业务员核实具体情况为由认定业务员代为激活，违反了谁主张谁举证的原因。被上诉人主张是上诉人业务员代为激活，应当承担举证责任。而且被上诉人一致没有说明业务员的具体姓名，上诉人也无法核实际销售人核实销售过程。被上诉人称多次通过该名业务员投保但不清楚其姓名，不符合常理。（三）根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十二条的规定，通过网络方式订立的保险合同，保险人以网页形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，应视为履行了提示和明确说明义务。本案中我方已以网页形式向投保人履行了明确说明义务，说明了责任免除情形。综上，请求二审法院撤销原判，改判驳回被上诉人全部诉讼请求。被上诉人吴润彩、陈尧俊、陈楚婷答辩称：一审法院认定事实清楚、适用法律正确，二审理应驳回上诉人的上诉请求。二审期间，被上诉人吴润彩、陈尧俊、陈楚婷提交被调查人为陈珍彩的《调查笔录》1份，拟证明陈珍彩是陈森光购买涉案保险的保险业务员，其帮陈森光在网上操作激活涉案保险。经质证，平安养老险中山支公司不确认上述证据的真实性，认为陈珍彩并非该公司员工，涉案保险的保险费是通过POS机刷卡支付的，付款人为陈华红。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同。本院认为：本案系意外伤害保险合同纠纷，对于陈森光为其本人在平安养老险中山支公司投保了两份“顺意平安卡（Ⅱ）”保险，在保险期间内，陈森光因意外事故致死的事实各方不持异议，本院予以确认。本案的争议焦点是：关于非四类及四类职业以上人员从事四类及四类职业以上职业工种活动时发生意外不属责任范围的免责条款的效力认定问题，即平安养老险中山支公司能否依该免责条款拒绝承担赔付责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，首先，平安养老险中山支公司出示的“顺意平安卡（Ⅱ）”卡册中未对上述免责条款内容作出可引起投保人注意的提示。其次，平安养老险中山支公司提供的“顺意平安卡（Ⅱ）”网络激活页面截图反映，该卡的激活页面仅以技术手段提示投保人必须下载保险条款、以加黑字体提示投保人阅读条款内容，但并未通过字体加黑加粗的形式提示投保人注意相关免责条款内容。再次，平安养老险中山支公司没有提供证据证明投保人陈森光本人自行上网操作完成涉案保险卡的激活，已经阅读到相关的免责条款的内容。故平安养老险中山支公司未能举证证明其就上述免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出明确说明，该免责条款对投保人不产生法律效力，平安养老险中山支公司不得依据该免责事由拒赔。至于平安养老险中山支公司主张其保险责任范围不包括自费项目及药品的问题，本院认为，虽然其提供的保险条款中约定保险公司只对符合当地社会基本医疗保险规定的医疗费用（扣除免赔额后按赔付比例）负责赔偿，但平安养老险中山支公司并未说明清楚陈森光的医疗费中有多少是不符合社会基本医疗保险规定的费用或相关费用不是抢救陈森光所必须的费用，故本院认定相关费用均是抢救陈森光所必须的费用，平安养老险中山支公司应依约赔付。综上，上诉人平安养老险中山支公司的上诉理由不成立，其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5944元，由上诉人平安养老保险股份有限公司中山中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 阮碧婵审 判 员 胡怡静代理审判员 刘运充二〇一六年六月三十日书 记 员 黄 肃第12页共12页 百度搜索“”