（2016）辽0103民初3212号
裁判日期: 2016-06-29
公开日期: 2016-07-29
案件名称
付玉民与中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
沈阳市沈河区人民法院
所属地区
沈阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
付玉民,中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条
全文
沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2016）辽0103民初3212号原告：付玉民。委托代理人：袁菲，女，1970年3月14日出生，汉族，住址：沈阳市和平区长兴街**号2-4-1。被告：中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司，地址沈阳市沈河区大西路291号。负责人：朱国平，该公司经理委托代理人：高丹妮，系辽宁明格律师事务所律师。原告付玉民与被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司保险纠纷一案，本院于2016年3月30日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员贾丽秋独任审判，于2016年4月19日公开开庭进行了审理，原告付玉民委托代理人袁菲，被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司委托代理人高丹妮均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告付玉民诉称，2013年9月22日，付玉民跟同沈阳铁道国际旅行社，进行为期8日的厦门之旅，并与之签订合同。为了保障旅游者的人身安全，旅行社给付玉民在平安保险公司，投保旅游意外伤害保险，保险明细：（国内）意外伤害保险金额96000元，意外医疗保险金额10000元。2013年9月27日，在游历福建武夷山时，出现意外，从6米高处跌落带有岩石的溶洞内。经医院诊断为左跟根骨骨折、脑震荡、右额部头皮挫裂伤、全身软组织挫伤、右额叶腔隙性脑梗赛，经和平区法院指定辽宁大学司法鉴定中心鉴定为左足损伤为十级伤残。历经两次入院治疗，医疗费用共计13189.28元。2015年12月，原告向平安保险申请医疗及意外伤残理赔，被告以被保险人伤残鉴定不是其指定部门为由，拒绝理赔意外伤残理赔金，仅获医疗赔偿669.13元。原告为维护自身的合法权益，起诉来院，请求法院判令：被告向原告支付保险赔偿金106000元及利息，其中意外伤残96000元及利息，医疗保险10000元及利息；并承担本案诉讼费用。被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司辩称，本案当中原告与铁道旅行社存在保险合同关系，铁道旅行社在被告保险公司投保了意外伤害保险，原告为被保险人，并交纳了3元的保费。于原告旅行当中所受到的伤害属实，但是应依据保险合同进行理赔，按照保险条款的约定，原告所受伤害不在保险合同范围内，被告不应当承担赔偿义务。原告主张的其在和平法院就伤残部分已经做了鉴定，并获得赔偿，被告认为其在和平法院的诉讼是侵权诉讼，其所做的伤残鉴定是按照人身损害的赔偿标准进行的，本案是合同之诉应当根据保险合同的约定进行理赔。对其主张的伤残赔偿金，应当按照合同约定，而非人身损害赔偿的要求予以赔付，医药费部分依据保险合同约定，本案当中仅就差额部分予以赔偿，被告已支付原告医药费620.13元，原告已经在另案中获得医药费和伤残赔偿金的赔偿部分，被告在理算过程中，扣除了已经获得赔偿的医药费。故申请法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2013年9月6日，原告与案外人沈阳铁道国际旅行社签订《团队国内旅游合同》，参加2013年9月22日厦门双卧8日游，结束时间为2013年9月29日，案外人沈阳铁道国际旅行社为原告在被告保险公司投保了旅游意外伤害险，保险明细：（国内）意外伤害保险金额人民币96000元，意外医疗保险金额人民币10000元。2013年9月27日，原告在随团旅游至武夷山风景区时，原告与该团另一游客林晖在该风景区内从6米多高出跌落，致使原告受伤。原告受伤后被送至医院救治，诊断为：左跟骨骨折、脑震荡、右额部头皮挫裂伤、全身挫伤多处、右额叶腔隙性脑梗赛。原告住院治疗期间，支出医疗费人民币13189.28元，其中案外人武夷山印象旅行社垫付人民币1850元。2015年，原告将沈阳铁道国际旅行社（集团）有限公司、中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司、福建武夷山旅游发展股份有限公司、武夷山风景名胜区管理委员会诉至沈阳市和平区法院，沈阳市和平区法院在审理过程中委托辽宁大学司法鉴定中心对原告伤情进行鉴定，鉴定结论为原告“左足十级伤残”。2015年9月14日，沈阳市和平区法院作出（2015）沈和民一初字第02275号民事判决书，对于原告自付的医疗费人民币11339.28元及残疾赔偿金人民币37806.6元责任承担进行了划分，其中原告承担10%，50%部分由武夷山旅游发展公司承担，40%部分与住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、食宿费、财产损失、鉴定费、精神抚慰金之和扣除200元后由保险公司承担。另查，原告投保的险种为平安旅行意外伤害保险（Y009），平安旅行意外伤害保险条款（Y009）第五条约定：在保险期间内，被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或医疗费支出的，保险人依照下列约定给付保险金。……（二）残疾保险责任在保险期间内，被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如180治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。……（三）医疗保险责任在保险期间内，被保险人在履行期间遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十七条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。……被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。《给付表》中确定了伤残第一至第七级的给付比例。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，内容为：一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。……六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。依据人身保险伤残评定新标准，十级伤残的保险金给付比例为10%。现原、被告因保险问题发生纠纷，原告起诉来院。上述事实，有当事人陈述、团队国内旅游合同、××案、收费票据、沈阳市中医院住院病历及收费票据、交通费票据、结算单、民事判决书、司法鉴定书、保单抄件、保险条款等证据，经庭审质证，本院予以确认，在卷佐证。本院认为，当事人的合法权益应受法律保护。原告在被告处投保，双方形成保险合同关系，该合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。原告在保险期间内遭受意外伤害，有权利要求被告按照合同约定进行赔偿。依据中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，保险公司应调整伤残程度与保险金给付比例条款，依据人身保险伤残评定新标准，伤残程度第十级对应的保险金比例为10%，原告在该通知下发后在被告处投保旅行意外伤害保险，在保险期内发生意外意外伤害，经司法鉴定机构鉴定构成十级伤残，应适用人身保险伤残评定新标准，故被告应给付原告意外伤害残疾赔偿金人民币9600元。关于医疗保险金，依据平安履行意外伤害保险条款，被告应承担原告未从其他途径获得补偿的医疗费，依据沈阳市和平区法院作出的（2015）沈和民一初字第02275号民事判决书，原告承担医疗费人民币1133.93元，对于此部分费用扣除人民币100元后应由被告承担，因被告已付原告医疗费人民币620.73元，故被告应给付原告医疗保险人民币413.2元。关于原告要求支付利息的诉讼请求，无法律依据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起二十日内给付原告付玉民意外伤害残疾保险金人民币9600元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起二十日内给付原告付玉民医疗保险金人民币413.2元；三、驳回原告付玉民其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件诉讼费人民币1240元，由被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员 贾丽秋二〇一六年六月二十九日书记员 杨元元 微信公众号“”