（2016）辽0103民初3213号
裁判日期: 2016-06-29
公开日期: 2018-07-20
案件名称
林晖与中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
沈阳市沈河区人民法院
所属地区
沈阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
林晖,中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条
全文
沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2016）辽0103民初3213号原告：林晖。委托代理人：李婉平。被告：中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区大西路291号。负责人：朱国平，该单位总经理。委托代理人：委托代理人：高丹妮，辽宁明格律师事务所律师。原告林晖与被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司保险纠纷一案，本院于2016年3月30日受理后，依法由审判员罗强适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告林晖的委托代理人李婉平，被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司的委托代理人高丹妮均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告林晖诉称，2013年9月22日林晖跟同沈阳铁道部国际旅行社，进行为期8日的厦门之旅。为了保障旅游者的人身安全，旅行社给林晖在平安保险公司，投保旅游意外伤害保险。2013年9月7日，在游历福建武夷山时，出现意外，从6米高处跌落带有岩石的溶洞内，经医院诊断如下：急性中型闭合性颅脑损失。右颞叶脑挫裂伤，外伤性蛛网膜下腔出血，右额颞硬膜下血肿，左顶头皮挫裂伤，右侧多发肋骨骨折，左肩胛及腰部软组织挫擦伤。又经和平区法院指定辽宁大学司法鉴定中心鉴定为两个十级伤残。此后，历经三次入院治疗，医疗费共计41979.92元。2015年12月原告向被告申请医疗及意外伤残理赔。被告以被保险人伤残不是其指定部门为由，拒绝理赔意外伤残金，仅获得医疗赔偿669.13元。原告认为，被告的拒赔行为侵犯了我们的合法权益。和平法院委托的司法鉴定部门的鉴定结论被告无权否定！同时赔偿的医疗保险金额和其承诺的10000元，差之甚远！故请求法院，1、判令被告向原告支付保险赔偿金106000元及利息，其中意外伤残96000元及利息，医疗保险10000元及利息；2、诉讼费由被告承担。被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司辩称，本案当中原告与铁道旅行社存在保险合同关系，铁道旅行社在被告保险公司投保了意外保险，原告人为被保险人，在办理旅游与旅行社签订履行合同，被告只投保了意外保险，并交纳了3元钱的保费，本案当中，对于原告履行当中所受到的伤属实，但应依据双方保险合同进行理赔，应当按照保险条款的约定，对其主张的伤残赔偿金，应当按照合同约定，而非人身损害赔偿的要求予以赔付，医药费部分依据保险合同约定，本案当中仅就差额部分予以赔偿，原告人已经在另案中获得医药费和伤残赔偿金的赔偿部分，被告在理算过程中，扣除了已经获得赔偿的医药费，差额部分已经支付给原告，故对于原告主张的医药费部分和伤残赔偿金，依据保险合同，被告人已做结案处理，并就医药费差额部分已经履行完毕，故申请法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2013年9月6日，原告与案外人沈阳铁道国际旅行社签订《团队国内旅游合同》，参加2013年9月22日厦门双卧8日游，结束时间为2013年9月29日，案外人沈阳铁道国际旅行社为原告在被告保险公司投保了旅游意外伤害险，保险明细：（国内）意外伤害保险金额人民币96000元，意外医疗保险金额人民币10000元。同年9月27日，原告在随团旅游至武夷山风景区时，从风景区内6米高处跌落，至原告受伤，原告受伤后，被送往福建省立医院救治，诊断为“头部外伤、急性中型闭合性颅脑损失。右颞叶脑挫裂伤，外伤性蛛网膜下腔出血，右额颞硬膜下血肿，左顶头皮挫裂伤，右侧多发肋骨骨折，左肩胛及腰部软组织挫擦伤”。2014年4月29日因伤情需要原告再次入住辽宁中医药大学附属第二医院住院治疗。原告因本次事故支出医疗费41979.92元，其中案外人武夷山印象旅行社垫付人民币6000元。2015年，原告将沈阳铁道国际旅行社（集团）有限公司、中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司、福建武夷山旅游发展股份有限公司、武夷山风景名胜区管理委员会诉至沈阳市和平区法院，沈阳市和平区法院在审理过程中委托辽宁大学司法鉴定中心对原告伤情进行鉴定，鉴定结论为：“颅脑损伤十级伤残；右胸多发肋骨骨折（共四根）十级伤残”。2015年9月14日，沈阳市和平区法院作出（2015）沈和民一初字第02276号民事判决书，对于原告自付的医疗费人民币41979.92元及残疾赔偿金人民币49148.58元责任承担进行了划分，其中原告承担10%，50%部分由武夷山旅游发展公司承担，40%部分与住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、食宿费、财产损失、鉴定费、精神抚慰金之和扣除200元后由保险公司承担。另查，原告投保的险种为平安旅行意外伤害保险（Y009），平安旅行意外伤害保险条款（Y009）第五条约定：在保险期间内，被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或医疗费支出的，保险人依照下列约定给付保险金。……（二）残疾保险责任在保险期间内，被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如180治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。……（三）医疗保险责任在保险期间内，被保险人在履行期间遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十七条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。……被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。《给付表》中确定了伤残第一至第七级的给付比例。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，内容为：一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。……六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。依据人身保险伤残评定新标准，十级伤残的保险金给付比例为10%。现原、被告因保险问题发生纠纷，原告起诉来院。上述事实，有当事人陈述、团队国内旅游合同、××案、收费票据、沈阳市中医院住院病历及收费票据、交通费票据、结算单、民事判决书、司法鉴定书、保单抄件、保险条款等证据，经庭审质证，本院予以确认，在卷佐证。本院认为，当事人的合法权益应受法律保护。原告在被告处投保，双方形成保险合同关系，该合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。原告在保险期间内遭受意外伤害，有权利要求被告按照合同约定进行赔偿。依据中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，保险公司应调整伤残程度与保险金给付比例条款，依据人身保险伤残评定新标准，伤残程度第十级对应的保险金比例为10%，原告在该通知下发后在被告处投保旅行意外伤害保险，在保险期内发生意外意外伤害，经司法鉴定机构鉴定构成两个十级伤残应适用人身保险伤残评定新标准，故被告应给付原告意外伤害残疾赔偿金人民币9600元＊1.3。关于医疗保险金，依据平安履行意外伤害保险条款，被告应承担原告未从其他途径获得补偿的医疗费，依据沈阳市和平区法院作出的（2015）沈和民一初字第02276号民事判决书，原告承担医疗费人民币41979.92元，对于此部分费用扣除人民币100元后应由被告承担，因被告已付原告医疗费人民币669.13元，故被告应给付原告医疗保险人民币3428.86元。关于原告要求支付利息的诉讼请求，无法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五十五条、之规定，判决如下：综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起二十日内给付原告林晖意外伤害残疾保险金人民币12480元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起二十日内给付原告林晖医疗保险金人民币3428.86元；三、驳回原告林晖其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件诉讼费人民币1240元，由被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院，如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审判员 罗 强二〇一六年六月二十九日书记员 王琳琳 来源：百度搜索“”