（2016）苏0104民初2799号

裁判日期: 2016-06-29

公开日期: 2016-11-22

案件名称

原告刘小兰与被告刘升平、新华人寿保险股份有限公司江苏分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书

法院

南京市秦淮区人民法院

所属地区

南京市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

刘升平,刘小兰,新华人寿保险股份有限公司江苏分公司

案由

人寿保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十二条

全文

南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0104民初2799号原告刘升平，男，汉族，1952年1月13日生。原告刘小兰，女，汉族，1962年12月7日生。委托代理人李正武，江苏和忠律师事务所律师。委托代理人陈静，江苏和忠律师事务所实习律师。被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市洪武路198号3层、A幢15层。代表人彭军，总经理。委托代理人华健，江苏海越律师事务所律师。委托代理人蒋寅飞，新华人寿保险股份有限公司南京中心分公司员工。原告刘升平、刘小兰与被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称新华人寿江苏分公司）人寿保险合同纠纷一案，原告刘升平、刘小兰于2016年3月23日向本院起诉，本院于同日立案受理，依法组成合议庭适用普通程序，于2016年5月10日、6月14日公开开庭进行了审理。原告刘升平及刘升平、刘小兰的委托代理人李正武、陈静，被告新华人寿江苏分公司的委托代理人华健、蒋寅飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘升平、刘小兰诉称，2015年10月1日，死者刘某在新华人寿江苏分公司投保健康福星增额（2014）重大疾病保险，并按约缴纳保险费。2016年3月1日，刘某在家中猝死。刘某未婚，无子女，刘升平、刘小兰系刘某的父母，也是其法定继承人。刘升平、刘小兰于刘某死亡后多次向新华人寿江苏分公司申请按保险合同约定理赔，新华人寿江苏分公司予以拒绝。案涉保险合同中约定“被保险人于合同生效之日起一年内因疾病身故，若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，则其身故保险金为本保险实际交纳的保险费的1.1倍”，该条款为等待期条款，且属于减轻或免除保险人责任的条款，但新华人寿江苏分公司并未按相关法律规定向投保人对该免责条款尽到明确告知义务，故该条款无效。本案保险合同真实合法有效，新华人寿江苏分公司拒绝足额支付保险金违反了保险法等有关法律法规的规定。为维护自身合法权益，刘升平、刘小兰诉至本院，请求判令：一、新华人寿江苏分公司立即支付保险金10000元；2、本案诉讼费用由新华人寿江苏分公司承担。被告新华人寿江苏分公司辩称，对刘某于2015年10月1日在新华人寿江苏分公司处投保健康福星增额（2014）重大疾病保险无异议，但刘升平、刘小兰的主张不应得到支持。理由如下：一、××身故，若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，则其身故保险金为本保险实际交纳的保险费的1.1倍。该条款并非免责条款，而仅为普通保险责任范围条款。二、刘某本人即为案涉保险合同的销售经办人员，对案涉保险产品的保险责任甚为了解，应当据此认定刘某对案涉保险合同条款已充分知晓。三、根据刘升平、刘小兰的主张，如认定“被保险人于合同生效之日起一年内因疾病身故，若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，则其身故保险金为本保险实际交纳的保险费的1.1倍”条款无效，则刘升平、刘小兰申请理赔身故保险金没有合同依据。综上，请求法院驳回刘升平、刘小兰的诉讼请求。经审理查明，2015年10月1日，刘某（居民身份证号码××）向新华人寿江苏分公司投保健康福星增额（2014）重大疾病保险，并于当日缴纳首期保费384元。2015年10月1日，新华人寿江苏分公司出向刘某签发保险单，载明：险种名称健康福星增额（2014）重大疾病保险；投保人、被保险人均为刘某；身故保险金受益人为法定继承人；合同成立日期为2015年10月1日，合同生效日期为2015年10月2日；基本保险金额为10000元；保险期间为2015年10月2日零时起至被保险人终身；交费方式年交，交费期间30年，保险费每年384元，续期保险费交费日期每年10月2日；业务员为刘某。健康福星增额（2014）重大疾病保险条款（以下简称保险条款）第1.3条“合同成立与生效”约定：投保人提出保险申请、新华人寿江苏分公司同意承保，合同成立，合同成立日期在保险单上载明，除另有约定外，自合同成立、新华人寿江苏分公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起合同生效，新华人寿江苏分公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明，合同生效日即为保单生效日。保险条款第2.2条“保险期间”部分约定：保险期间为被保险人终身，并在保险单上载明，自合同生效日的零时开始。保险条款第2.3.2条“身故保险金”部分约定：1.××身故，新华人寿江苏分公司按被保险人身故时所处的以下情形给付身故保险金，本合同终止：……（2）若身故时被保险人处于18周岁保单生效日之后，则其身故保险金为本保险实际交纳的保险费的1.1倍；2.被保险人因意外伤害或于合同生效之日起一年后因疾病身故，若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，新华人寿江苏分公司按基本保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付身故保险金。保险条款第2.3.2条文本字体设置并未区别于其他合同条款文本。2016年3月1日，刘某在家中猝死。刘某生前未婚，未生育抱养过子女。原告刘升平系刘某父亲，原告刘小兰系刘某母亲。案件审理过程中，双方当事人一致确认，至本案庭审时止，新华人寿江苏分公司未就案涉保险事故向刘升平、刘小兰支付保险理赔款。另查明，2015年9月3日，刘某向新华人寿保险股份有限公司南京中心支公司（以下简称新华人寿南京中心支公司）提交面试信息登记表，应聘工作。2015年9月7日-9月9日，刘某参加新华人寿南京中心支公司组织的新人班培训。在新人班培训课程中，新华人寿南京中心支公司对健康福星增额（2014）重大疾病保险产品的相关情况进行了培训，其中包括身故保险金的给付条件，即上述保险条款第2.3.2条内容。2015年9月18日，刘某（乙方）与新华人寿保险股份有限公司南京中心支公司（甲方，以下简称新华人寿南京中心支公司）签订《个人业务保险营销员委托合同》，约定：甲乙双方基于本委托合同（非劳动合同）形成委托代理关系，不形成劳动关系或劳务关系；在本合同有效期内，甲方委托乙方开展保险营销活动，乙方开展保险营销活动所产生的法律责任由甲方承担，甲方按本合同约定向乙方支付佣金；委托授权范围包括销售甲方指定的保险产品，全面、客观、准确地向客户解释、说明保险产品的内容和保险条款；本合同有效期内，乙方承担的义务包括正确掌握甲方保险产品，及时了解产品信息以及甲方各项保险营销相关政策、制度。开展保险营销活动时，全面、客观、准确地向客户介绍公司情况和个人资料及保险产品与服务的信息，向客户明确说明保险合同中免除保险公司责任、犹豫期、健康保险产品等待期、合同解除等重要信息等。在《个人业务保险营销员委托合同》重要事项确认书中刘某作为营销员签字确认：本人已完成公司培训、考核合格，将成为保险销售从业人员。2015年9月30日，刘某取得保险销售从业人员执业证，执业证编号为0200053201168000015001335。再查明，2015年10月1日，刘某作为投保人在案涉保险《人身保险投保提示书》上签字确认。同日，刘某又作为案涉保险业务员在《业务员告知书》上签字，在该《业务员告知书》业务员声明处载明：本人确认已就保险合同中需投保人如实告知的内容向投保人做了详细询问并说明，经由投保人亲自告知并亲笔签名；同时，确认已就保险合同内容向投保人说明，并就免除责任、合同解除等条款向投保人做了提示及明确说明，由投保人亲笔签名；如有因本人展业过程中的不当招致的纠纷，本人愿意承担由此引起的法律责任。2015年10月8日，刘某作为投保人在《保险单签收回执》上签字确认，《保险单签收回执》载明：已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除。同日，刘某同时作为投保人、被保险人、业务员在案涉保险《电子投保申请确认书》上签字确认，《电子投保申请确认书》载明：请投保人确认新华人寿江苏省分公司已向投保人提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；投保人已认真阅读并理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效等各项内容。2015年10月9日，新华人寿江苏分公司对刘某进行电话回访。在回访电话中，刘某表示对投保的保险产品的保险责任、责任免除以及投保提示的内容均了解。案件审理过程中，原、被告双方一致确认刘某既是案涉保险的销售业务经办人，又是案涉保险的投保人、被保险人。同时，新华人寿江苏分公司对刘某案涉保险销售的代理行为予以认可。以上事实，有刘升平、刘小兰提交的健康福星增额（2014）重大疾病保险合同（合同编号887236931658）、居民死亡医学证明（推断）书、亲属关系证明、刘某火化证明、接警处工作登记表、刘某未婚证明，被告提供的电子投保申请确认书、业务员告知书、人身保险投保提示书、回访录音光盘（及书面整理材料）、保单签收回执、保险营销员委托合同、面试信息登记表、新人班具体信息表、健康福星保险的培训课件、临时挂账表、新人培训班签到表、保险销售从业人员的执业证信息、及双方当事人陈述等证据予以证实。根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1.案涉保险条款第2.3.2条中“被保险人于合同生效之日起一年内因疾病身故，若身故时被保险人处于18周岁保单生效日之后，则其身故保险金为本保险实际交纳的保险费的1.1倍”条款的性质问题。2.如果上述争议条款为“免除保险人责任的条款”，新华人寿江苏分公司是否已就案涉保险合同向投保人刘某履行了《中华人民共和国保险法》第十七条规定的提示与明确说明义务。本院认为，刘某作为投保人向新华人寿江苏分公司投保健康福星增额（2014）重大疾病保险，新华人寿江苏分公司在收取投保人刘某缴纳的保险费后对向投保人刘某出具保险单，新华人寿江苏分公司对保险代理人刘某的案涉保险代理销售行为予以认可，应当认定刘某与新华人寿江苏分公司之间的保险合同关系成立，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，应认定为合法有效，双方当事人均应恪守履行。关于本案第一个争议焦点，即案涉保险条款第2.3.2条中“被保险人于合同生效之日起一年内因疾病身故，若身故时被保险人处于18周岁保单生效日之后，则其身故保险金为本保险实际交纳的保险费的1.1倍”条款（以下简称2.3.2条款）的性质问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释二》）第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。此规定虽对免除保险人责任条款进行了列举，但并非封闭性规定，除以上列举的条款外，仍可能存在其他免除保险人责任的条款，故对于格式条款中的其他条款是否系免除保险人责任条款的认定，需要结合保险条款的相关内容判断其是否实质上减轻或免除保险人责任。本案中，保险合同明确约定自合同成立、新华人寿江苏分公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起合同生效，新华人寿江苏分公司开始承担保险责任，即保险期间为自2015年10月2日零时起至被保险人终身，故刘某的死亡事故发生于案涉保险合同约定的保险责任期间内，在无其他免除或减轻保险人保险责任的情况下，新华人寿江苏分公司应足额履行保险金给付义务。现新华人寿江苏分公司主张依据2.3.2条款约定，仅需按刘某实际交纳保险费的1.1倍数额给付身故保险金，该条款约定的保险金给付数额远低于双方约定的基本保险金额，实质上减轻了新华人寿江苏分公司的保险责任，故2.3.2条款应属前述《保险法司法解释二》第九条规定的免除保险人责任的条款。关于本案第二个争议焦点，即在认定2.3.2条款为免除保险人责任的条款的前提下，新华人寿江苏分公司是否已就该条款履行了《中华人民共和国保险法》第十七条规定的提示与明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定了保险人应当就保险合同格式条款向投保人说明合同的内容，对免除保险人责任的条款，应作出明确说明，否则该条款不产生效力。《保险法司法解释二》第十三条第二款规定，明确了投保人对保险人履行上述明确说明义务的形式。从该两处法律及司法解释的立法本意来看，主要在于保险合同多为格式条款，一般由保险人单方拟定，因保险业务具有专业性，条款中多有一些艰涩难懂的专业术语，如果保险人不作特别说明，对于缺乏保险专业知识的普通投保人而言，由于其与保险人在保险产品信息的掌握上存在不对称性，其注意能力和交涉能力也处于劣势，故其难以理解条款的涵义和法律后果，在此基础上订立的保险合同，难以实现当事人意思自治，对投保人有失公平。而保险合同中有关责任免除的条款，往往涉及保险人的承保风险或者是损失赔偿的范围，此条款是否生效，直接关系到保险人是否承担保险责任以及承担保险责任的范围，对保险合同双方当事人权益影响重大，故设置此两处法律规定的根本目的在于确保投保人了解所投保险的责任免除条款，以期达到合同双方当事人信息对等、意思自治的目的。就本案而言，刘某作为新华人寿江苏分公司案涉保险合同具体经办业务员，其经过公司的专业培训，持有保险销售执业证，其对于其本人销售的案涉保险合同全部条款的认知能力必然高于普通投保人，故应认定刘某对于其本人销售的案涉保险合同2.3.2条款内容完全知晓。虽然案涉保险合同2.3.2条款的文本字体未设置与其他合同条款文本相区别，相对于《保险法司法解释二》第十三条第二款的规定，在形式上确存有一定的瑕疵，但结合新华人寿江苏分公司所提交的有关记载向投保人就保险条款、责任免除、犹豫期、合同生效等内容履行提示及明确说明义务的《人身保险投保提示书》、《保险单签收回执》、《电子投保申请确认书》等证据均已经刘某签字确认，以及2015年10月9日，在新华人寿江苏分公司对刘某进行的电话回访中，刘某亦表示对投保的保险产品的保险责任、责任免除以及投保提示的内容均了解等情形，尤其是结合本案中刘某本人即为案涉保险合同具体经办业务员的特殊情形，仍应认定新华人寿江苏分公司已实质上履行了就案涉保险合同2.3.2条款向投保人刘某的提示与明确说明义务。综上，案涉保险合同2.3.2条款具有法律效力，刘升平、刘小兰要求新华人寿江苏分公司支付保险金10000元的诉讼请求，缺乏合同及法律依据，本院不予支持。本案中，刘某死亡时已年满18周岁，其死亡事故发生于案涉保险合同生效后一年内，故新华人寿江苏分公司应依据其与刘某所签订的案涉保险合同约定，向刘某的法定继承人刘升平、刘小兰支付案涉保险事故身故保险金422.4元（384元×1.1）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告刘升平、刘小兰支付保险金422.4元。二、驳回原告刘升平、刘小兰的其他诉讼请求。案件受理费50元，由新华人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（江苏省南京市中级人民法院开户行：工行南京市汉口路支行支行，帐号：43×××18）。审　判　长　　ＸＸ阳人民陪审员　　刘　丽人民陪审员　　倪　犁二〇一六年六月二十九日见习书记员　　王宁宁 微信公众号“”