（2016）赣0922民初204号
裁判日期: 2016-06-29
公开日期: 2016-12-08
案件名称
吴梅成与中国人民财产保险股份有限公司万载支公司、中国人寿保险股份有限公司万载县支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜春中心支公司万载营销服务部意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
万载县人民法院
所属地区
万载县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吴梅成,中国人民财产保险股份有限公司万载支公司,中国人寿保险股份有限公司万载县支公司,中国太平洋人寿保险股份有限公司宜春中心支公司万载营销服务部
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十七条第一款，第三十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条
全文
江西省万载县人民法院民 事 判 决 书（2016）赣0922民初204号原告：吴梅成,男。委托代理人：高世平，江西康乐律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司万载支公司。负责人：舒新。委托代理人：孙林安，该公司法律顾问。被告：中国人寿保险股份有限公司万载县支公司。负责人：袁冬平。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜春中心支公司万载营销服务部。负责人：左斌。原告吴梅成(下称原告)诉被告中国人民财产保险股份有限公司万载支公司（下称被告中国人民财保万载支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。诉讼中，被告中国人民财保万载支公司申请追加中国人寿保险股份有限公司万载县支公司（下称中国人寿保险万载支公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜春中心支公司万载营销服务部（下称中国太平洋人寿保险万载营销服务部）作为本案被告，本院依法通知中国人寿保险万载支公司、中国太平洋人寿保险万载营销服务部作为本案共同被告参加诉讼。原告委托代理人高世平、被告中国人民财保万载支公司委托代理人孙林安到庭参加了诉讼，被告中国人寿保险万载支公司、被告中国太平洋人寿保险万载营销服务部经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告诉称，2013年9月27日，万载县布塘花炮厂在被告中国人民财产保险万载支公司处购买了团体意外伤害保险，团体意外伤害保险条款（2009版）约定，意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额为40万元；意外医疗费用补偿，每人保险金额为20万元。2014年9月25日，原告在万载县布塘花炮厂务工时，不慎被硝火炸伤，共住院46天，经万载县人民医院诊断多处硝火烧伤39％TBSA（深Ⅱ25％，深Ⅲ度13％），共花去医疗费63850.35元。根据团体意外伤害保险条款（2009版），原告深Ⅲ度烧伤面积占13％，可获得烧伤金额40万元的50％，即20万元。并且万载县人民医院出具的诊断证明书也是保险公司认定的诊断机构。为维护原告合法权益，特诉至法院，请求判令：1、被告补偿原告意外医疗费用63850.35元；2、被告支付原告意外伤害事故烧伤保险金200000元；3、本案诉讼费由被告承担。被告中国人民财保万载支公司辩称，1、根据江西宜春司法鉴定中心司法鉴定意见书，原告全身皮肤损伤导致瘢痕形成，占全身体表面积12％，其中Ⅲ度烧伤所遗留瘢痕占体表面积的6％，构成九级伤残，结合团体意外伤害保险条款（2009版），原告不符合2.1.2残疾保险责任所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及2.1.3烧伤保险责任所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》的给付条件，因此，请求法院驳回原告要求支付意外伤害事故烧伤保险金200000元的诉讼请求。2、原告主张补偿医疗费用63850.35元，但是按照附加意外伤害医疗保险条款（2009版），意外医疗费用补偿，每人保险金额￥200000.00元，每次事故门、急诊限额￥500.00元，每次事故免赔额￥500.00元,给付比例80.00％，我公司应补偿金额为21243.72元[（63850.35元×80％-500元）×42％]，再核减非医保用药和非关联用药。3、根据团体意外伤害保险保险单特别约定第十条、《万载县烟花炮竹引火线企业团意险共保协议》相关条款，本案涉及的团体意外伤害保险是我公司与被告中国人寿保险万载支公司、中国太平洋人寿保险万载营销服务部共同共保，共保份额依次为42：33：25，因此，我公司仅在承保比例的保险限额范围内承担相应保险责任。4、因原告通过司法鉴定不符合给付保险金的条件，本案司法鉴定费用800元，我公司不予承担。如果法院判决我公司不承担该800元，当时该800元也是我公司员工私人垫付，应由原告返还现金800元，且不在本案判决主文的金额中扣减。5、本案诉讼费，我公司不予承担，因为该费用不属于我公司的保险责任范围。被告中国人寿保险万载支公司既未作出答辩，也未参加本案一审庭审。被告中国太平洋人寿保险万载营销服务部既未作出答辩，也未参加本案一审庭审。经查理查明，2013年3月19日，被告中国人民财保万载支公司（甲方）与被告中国人寿保险万载支公司（丙方）、中国太平洋人寿保险万载营销服务部（乙方）签订《万载县烟花爆竹引火线企业团体意外伤害保险共保协议》一份，约定：二、共保险种万载县烟花爆竹引火线企业团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。三。共同保险人甲乙丙各方为“万载县烟花爆竹引火线企业团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险”的共同保险人。甲方为共保项目的首席承保人。四、共保份额甲乙丙三方同意按总保费的42:33:25的比例进行份额划分，即按照“风险共担、利益共享”原则，各共保方保费、赔款（含未决赔款）等均按照此比例享受权利、承担责任。各共保方所享有的共保比例为：甲方：中国人民财产保险股份有限公司万载支公司共保比例为42％；乙方：中国人寿保险股份有限公司万载支公司为33％；丙方：中国太平洋人寿保险股份有限公司万载营销服务部为25％。六、共保方式（二）首席承保人甲方为首席承保人，作为乙方、丙方的代表，根据共保协议及保险合同的规定，负责处理共同保险人与投保人或被保险人及保险中介之间的有关业务事项。（三）承保出单1、甲方代表乙方、丙方并以甲方名义对外出具保险单，并在保单上备注乙、丙方及保险份额。2、乙、丙方一致同意以中国人民财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险条款》及《附加意外伤害医疗保险条款》承保，并对外出具共保保单。（五）理赔处理4、保险赔款相关费用分摊共保合同的赔偿支出，以及由于保险事故所产生的公估费用、检验费、诉讼费用、追偿费用及其他与理赔有关的直接费用由甲乙丙方按各自的共保份额比例分摊。5、赔案处理（1）由甲方统一进行赔案的缮制，并以转账方式将赔款支付给被保险人或受益人。（2）甲方在支付赔款后，应于次月前10个工作日内将上月赔款汇总清单、赔款结算清单、理赔计算书、赔款费用清单提供给共保各方。（3）乙、丙方在收到有关单证后，应在次月前10个工作日内将应承担的赔偿款划转给甲方（含重大案件的预付赔款，重大赔案结案后再将余额在规定的时间内支付甲方）。十二、附则（一）本协议经甲乙丙各方授权人签章后自2013年3月21日起生效，有效期壹年。2013年9月26日，万载县布塘花炮厂在被告中国人民财保万载支公司处投保了一份团体意外伤害保险并支付保险费32000元，保险单载明：投保人信息汤海（万载县布塘花炮厂）被保险人信息被保险人共5人，详见《被保险人及受益人名单》受益人信息1、身故保险金受益人由被告保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。2、除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。保障内容第1组被保险人，人数：5人；1、按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》：保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥400000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥200000.00元，每次事故门、急诊限额：￥500.00元,每次事故免赔额：￥500.00元，给付比例：80.00％；保险期间自2013年09月27日零时起至2014年9月26日二十四时止。保险费保险费合计：（大写）人民币叁万贰仟元整￥32000.00元交费方式：现金；分期，分1期，特别约定特别约定内容详见《特别约定清单》。兹经双方协商，在本保险单有效期限内：一、保险人仅承担被保险人在本企业工作场所内发生保险事故的保险金的给付责任。二、如发生保险责任事故，死亡伤残赔偿和附加医疗保险赔偿人数以投保人数为限。三、因下列原因造成保险事故，保险人不承担保险金给付责任；1、经安全生产监督管理机构确认投保人违规使用氯酸钾生产烟花爆竹的；2、被保险人在有关部门勒令停产或整改期间，投保人擅自生产的。四、投保单位发生保险事故，保险人仅承担其在职（在册）人员（16周岁至65周岁）从事投保单位生产劳动因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧伤的，依照团体人身意外保险条款给付保险金。六、在本保险单保险期间内，被保险人已经从任何第三方获得相关医疗费用补偿的，则根据医疗费用补偿原则，被保险人从各方所获总赔偿金额以其实际支出的总医疗费用为限。七、附加意外医疗（09版）医疗赔付比例80％，附加意外医疗（09版）医疗赔付免限额500元。八、本保单被保险人不定姓名，不定工序，不以被保险人清单人员为准。九、出险时以上月工资单为准。十、本保险由中国人民财产保险股份有限公司万载支公司、中国人寿保险股份有限公司万载县支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜春中心支公司万载营销服务部共保，三家共保份额依次为42:33：25。《团体意外伤害保险条款（2009版）》载明：2.1.2残疾保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。2.1.3烧伤保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧伤保险金。（1）被保险人因同一意外伤害导致多处烧伤的，无论是否发生在身体同一部位（释义见6.6），保险人仅给付其中比例最高一项的烧伤保险金；被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾的，保险人仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。6.4烧伤指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到Ⅲ度，Ⅲ度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤面积以《新九分法》为标准，烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人认可的鉴定机构的鉴定结果为准。6.6部位指本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定的人体部位，即人体分为两个部位：头部、躯干及四肢部。《团体意外伤害保险条款（2009版）》附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》。2014年9月25日17时许，原告在万载县布塘花炮厂务工时不慎被硝火烧伤，随即被送往万载县人民医院住院治疗，救护车费计300元，2014年11月10日出院，医疗费计63550.35元。入院诊断：硝火烧伤全身多处38％TBSA（深Ⅱ。25％，Ⅲ。13％）、低血容量性休克、轻度吸入性损伤、高血压Ⅰ期；出院诊断：硝火烧伤全身多处39％TBSA（深Ⅱ。25％，Ⅲ。13％）、低血容量性休克、轻度吸入性损伤。出院医嘱：注意保护创面，防止创面破损感染。诉讼中，被告中国人民财保万载支公司申请对原告各部位（头部、躯干及四肢）烧伤程度及烧伤面积进行鉴定，本院依法对外委托鉴定。2016年4月28日，江西宜春司法鉴定中心作出[2016]临鉴字第149号司法鉴定意见书：三、检验过程1、检验方法按照SF/ZJD0103003-2011《法医临床检验规范》对被鉴定人进行检验。2、检验所见头面部瘢痕不明显。胸前上正中处见一三角形白色瘢痕，平软，为9㎝×8㎝大小。右肩前部瘢痕、平软，为11㎝×4㎝大小。右前臂瘢痕27㎝×11㎝（其中增生性瘢痕范围21㎝×3㎝）大小。左手背、手指背侧瘢痕平整、质软，左手指掌屈背伸活动正常。右前臂、右手背、手指背侧瘢痕质软、平，右手指掌屈活动部分受限（握拳轻度受限）。右小腿前下部6㎝×4㎝大小浅表瘢痕、平软。全身皮肤损伤导致瘢痕形成，占全身体表面积12％，其中Ⅲ度烧伤所遗留瘢痕占体表面积的6％。四、分析说明：根据委托方提供的现有病历资料、结合案情及本中心法医检验所见，作如下分析：被鉴定人吴梅成硝火烧伤全身多处符合硝火烧伤所致。依据人身保险伤残评定标准（2013年06月08日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布）8.2“皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于或等于全身体表的5％”之规定，构成保险伤残9级。五、鉴定意见：被鉴定人吴梅成构成保险伤残9级。被告中国人民财保万载支公司支付鉴定费用800元（含交通费100元）。上述事实，有原告、被告中国人民财保万载支公司当庭陈述、原告提供的团体意外伤害保险保险单、团体意外伤害保险条款（2009版）、附加意外伤害医疗保险条款（2009版）、烧伤科入院记录（三）、万载县人民医院出院记录、诊断证明书、住院收费票据、门诊收费票、病人账款汇总清单、万载县布塘花炮厂证明、万载县鹅丰乡安全生产监督管理办公室证明、被告中国人民财保万载支公司提供的团体意外伤害保险保险单（抄件）、团体意外伤害保险条款（2009版）、万载县烟花炮竹引火线企业团意险共保协议、万载县烟花爆竹和引火线生产企业参加保险工作方案以及江西宜春司法鉴定中心[2016]临鉴字第149号司法鉴定意见书为证据证明，经庭审质证和本院审查，足以认定。本院认为，本案争议焦点为：一、被告应向原告补偿多少意外医疗费用？对此，应根据团体意外伤害保险保险单载明的保障内容确定，也即按“意外医疗费用补偿，每人保险金额￥200000.00元，每次事故门、急诊限额￥500.00元,每次事故免赔额：￥500.00元，给付比例：80.00％”计算，因此，被告应向原告补偿意外医疗费用50580.28元[（300元+63550.35元）×80％-500元]。二、被告应向原告支付多少意外伤害烧伤保险金？被告中国人民财保万载支公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》[头部烧伤足2％但少于5％，给付50％；足5％但少于8％，给付75％；不少于8％，给付100％。躯干及四肢烧伤足10％但少于15％，给付50％；足15％但少于20％，给付75％；不少于20％，给付100％]的内容，主张不予支付。原告Ⅲ度烧伤所遗留瘢痕占体表面积的6％、构成保险伤残9级，确不符合上述任一给付比例表中的给付条件。但是，其一，从《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》可知，被告中国人民财保万载支公司对头部2％以下烧伤、躯干及四肢10％以下烧伤不承担烧伤保险责任，减轻或免除了其在双方约定的承保范围内的给付义务，且对该减轻和免责内容未在《团体意外伤害保险条款（2009版）》格式文本中予以明示，违反了《中华人民共和国保险法》第十七条关于免责条款的强制性规定，不产生法律效力。其二，《团体意外伤害保险条款（2009版)》载明由保险人给付烧伤保险金和残疾保险金中较高一项。因此，本院确定被告应当给付烧伤保险金，并且参考《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》确定给付比例（头部烧伤不足2％，每满一个百分点，给付25％；躯干及四肢烧伤不足10％，每满一个百分点，给付5％），本院认为以躯干及四肢Ⅲ烧伤6％给付30％即120000元为宜。三、三被告是否应当承担共保责任？本院确定应当。首先，三被告签订的《万载县烟花爆竹引火线企业团体意外伤害保险共保协议》，采取合同书形式订立，依法自双方当事人签字或者盖章时成立，并且不存在法律、法规所规定的无效、可变更或者可撤销的情形，依法自成立时生效。因此，合法有效，三被告应当依约履行。其次，被告中国人民财保万载支公司按照共保协议约定作为首席承保人并以自己名义与万载县布塘花炮厂签订一份团体意外伤害保险，保险合同成立并生效，且保险单也是按共保协议约定载明“本保险由中国人民财产保险股份有限公司万载支公司、中国人寿保险股份有限公司万载县支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜春中心支公司万载营销服务部共保，三家共保份额依次为42:33：25。”最后，原告作为万载县布塘花炮厂员工于保险期间内在工作时发生意外伤害，三被告应当依照合同约定承担保险责任，即被告中国人民财保万载支公司、被告中国人寿保险万载支公司、被告中国太平洋人寿保险万载营销服务部应当按各自承保的份额分别补偿原告意外医疗费用21243.72元（50580.28元×42％）、16691.49元（50580.28元×33％）、12645.07元（50580.28元×25％），分别支付原告意外伤害事故烧伤保险金50400元（120000元×42％）、39600元（120000元×33％）、30000元（120000元×25％）。原告要求被告按照入、出院诊断Ⅲ。13％支付意外伤害事故烧伤保险金200000元，因《团体意外伤害保险条款（2009版）》载明6.4“烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人认可的鉴定机构的鉴定结果为准。”而Ⅲ。13％是医疗机构的诊断，并非鉴定机构的鉴定结果，故不予支持。被告中国人民财保万载支公司以“核减非医保用药和非关联用药”来抗辩原告诉讼请求，因被告中国人民财保万载支公司并未举证证明原告所支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准以及原告已发生的医疗用药不属于治疗必须用药，故不予支持。被告中国人民财保万载支公司还以“本案诉讼费，我公司不予承担”来抗辩原告诉讼请求，因与《诉讼费交纳办法》第二十九条“诉讼费用由败诉方负担”之规定不符，故亦不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十一条第一款第四项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，缺席判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司万载支公司于本判决生效之日起七日内支付原告吴梅成意外医疗费用21243.72元、意外伤害事故烧伤保险金50400元。二、被告中国人寿保险股份有限公司万载县支公司于本判决生效之日起七日内支付原告吴梅成意外医疗费用16691.49元、意外伤害事故烧伤保险金39600元。三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜春中心支公司万载营销服务部于本判决生效之日起七日内支付原告吴梅成意外医疗费用12645.07元、意外伤害事故烧伤保险金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。四、驳回原告吴梅成其余诉讼请求。案件受理费5400元，由原告吴梅成负担1909元，被告中国人民财产保险股份有限公司万载支公司负担1466元，被告中国人寿保险股份有限公司万载县支公司负担1152元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜春中心支公司万载营销服务部负担873元。鉴定费用800元，由原告吴梅成负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。审 判 长 王钟敢审 判 员 蔡军如人民陪审员 叶永红二〇一六年六月二十九日书 记 员 黄惠敏 来源：百度“”