（2016）粤08民终795号
裁判日期: 2016-06-28
公开日期: 2016-10-19
案件名称
莫兴和与中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司健康保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省湛江市中级人民法院
所属地区
广东省湛江市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司,莫兴和
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤08民终795号上诉人（原审被告、反诉原告）：中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司。住所地：广东省湛江市开发区。负责人：邓卫国，总经理。委托代理人：朱兰，该公司职员。委托代理人：孙自强，该公司职员。被上诉人（原审原告、反诉被告）：莫兴和，男，汉族，户籍所在地：广东省廉江市新民，现住廉江市。公民身份号码：×××1413。上诉人中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司（下称健康保险公司）因与被上诉人莫兴和健康保险合同纠纷一案，不服湛江经济技术开发区人民法院作出的（2015）湛开法民二初字第303号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月28日受理后，依法组成由审判员王励担任审判长，审判员李艳华、审判员叶伟清参加的合议庭对本案进行了审理，书记员李军担任记录。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2011年11月9日，莫兴和向健康保险公司投保一生无忧综合保障计划，××为莫兴和，保额为50000元，保险期间至70周岁，缴费年期为10年，缴费频次为年缴，保险费为4900元，身故受益人为邹建妹。2014年9月18日，莫兴和的妻子邹建妹向健康保险公司投保了××保险，××分别为莫丰年、邹建妹、莫丰玮、莫丰华、莫兴和，险种分别为附加倾情守护意外伤害医疗保险、××保险、倾情守护意外伤害保险，保额分别为6000元、36000元、60000元，保险期间均为1年，缴费年期为1年，缴费频次为年缴，保险费为776元。莫兴和自2011年11月10日起至2015年12月22日均向健康保险公司缴交一生无忧综合保障计划的保险费。莫兴和的妻子邹建妹自2014年9月19日起至2015年9月21日也向健康保险公司缴交××保险的保险费。2015年10月5日，中山大学附属第三医院岭南医院向莫兴和出具《疾病证明书》，经诊断：1、原发性肝癌；2、乙肝肝硬化。2015年11月12日，莫兴和以一生无忧综合保障计划、××保险向健康保险公司申请理赔。2015年11月13日，健康保险公司作出《理赔决定通知书》：根据××入院记录既往史中记录，××史20年，因乙肝是导致肝癌发生的重要因素，××理变化，但××投保时未行如实告知义务，故根据《保险法》第十六条规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，故予以拒赔，并针对附加倾情守护意外伤害医疗保险、××保险两个险种提出解约。另查明：××保险两份保险合同的保险代理人邹建妹系莫兴和的妻子。原审法院经审理认为，本案是健康保险合同纠纷。莫兴和向健康保险公司投保××保险，健康保险公司签发保单予以承保，双方就合同的条款达成协议，依照《中华人民共和国保险法》第十三条规定，莫兴和与健康保险公司之间的保险关系依法成立，受法律保护。对于本诉的处理。莫兴和作为××保险的××，在保险期间患肝癌，××保险的保险范围，健康保险公司应向其保险金受益人支付相应的保险金。健康保险公司主张莫兴和没有履行如实告知义务及存在欺诈，因此不应向莫兴和支付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者××的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。根据上述法律规定，只有保险人询问的内容，投保人才需如实告知，即只有保险人询问的内容才是投保人应当告知的重要事项。而本案健康保险公司提供的一生无忧综合保障计划《健康保险投保书》告知栏，均是保险业务员直接在相关项目上打勾，而《幸福一家组合保险投保单》的××健康告知栏，虽有莫兴和签名确认，但该告知栏内容为概括性条款。健康保险公司在莫兴和投保时，并未就投保人应告知的具体健康事项向投保人询问，故健康保险公司主张其已履行询问义务，没有相应证据证实，不予采纳。因此，对莫兴和主张健康保险公司支付一生无忧综合保障计划保险金50000元及幸福一家组合保险××保险保险金36000元的诉讼请求，予以支持。对于反诉的处理。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者××的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。即保险人有权解除合同的前提是，投保人未就保险人的询问事项履行如实告知义务。又根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。健康保险公司提交的一生无忧综合保障计划《健康保险投保书》告知栏，均是保险业务员直接在相关项目上打勾，没有证据证明健康保险公司已对投保人应告知的具体健康事项向投保人询问，因此莫兴和对未履行如实告知义务没有故意或重大过失，不存在欺诈行为，且莫兴和均按期向健康保险公司缴交一生无忧综合保障计划的保险费，故本案反诉中健康保险公司以存在欺诈为由主张撤销与莫兴和之间的《人身保险合同》（保单号：013646897000001），不予支持。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，作出（2015）湛开法民二初字第303号民事判决：一、限中国人民健康保险股份有××保险保险金36000元给莫兴和；二、驳回中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司的反诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1950元，减半收取即975元，由中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司负担；反诉受理费525元，由中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司负担。健康保险公司不服原审判决向本院提起上诉称，一、原审法院基本事实认定错误，认定的基本事实缺乏证据证明。（一）原审法院认定在上诉人与被上诉人于2011年签订《人身保险合同》（保单号：013646897000001，以下简称一生无忧合同）时，《健康保险投保书》告知栏内容均为保险业务员直接在相关项目打勾，没有事实依据。上诉人提交的投保单中有被上诉人亲笔抄写及签名，确定被上诉人“了解所购买产品的保险责任及人身投保提示书内容”；《人身保险投保提示书》中第十条明确提示投保人“如实告知有关情况并亲笔签名”，该提示书也有被上诉人亲笔签字确认。同时《投保须知》中“业务员签名”的部分也明确显示，业务员邹建妹亲笔签名，声明其已“见证投保人、××或法定监护人亲自告知和签字”，并承担不实说明和不实见证的相应责任。上述证据相互印证，能够证明在双方订立一生无忧合同时，被上诉人知悉投保人如实告知栏内容并亲自确认。被上诉人对于“《健康保险投保书》告知栏内容均为保险业务员直接在相关项目打勾”的主张，并未提出任何证据，仅有诉讼代理人以及被上诉人配偶邹建妹的陈述。被上诉人配偶邹建妹在本案的诉讼程序中既非当事人，亦非当事人的诉讼代理人，更非当事人申请出庭作证的证人，而是全程列席庭审现场旁听的旁听人员，其言辞没有任何证据上的效力。退一万步说，即使将邹建妹作为证人，且不考虑证人出庭作证的程序是否合法，单论邹建妹作为与被上诉人共同生活20余年的配偶，与本案有直接利害关系，且其言辞与双方签订一生无忧合同时亲自签名的书面声明相矛盾，就不能将其作为认定事实的依据。原审法院仅凭被上诉人诉讼代理人与旁听人邹建妹的一家之言，完全无视上诉人提交的书面证据，一昧认定“《健康保险投保书》告知栏内容均为保险业务员直接在相关项目打勾”，毫无事实依据。（二）原审法院认定在上诉人与被上诉人于2014年签订《幸福一家组合保险》时，未就投保人应告知的具体健康事项向投保人莫兴和询问，为对事实认定的根本性错误。1、《幸福一家组合保险》的投保人应为“邹建妹”而非“莫兴和”。上诉人提交的《幸福一家组合保险投保单》的整套投保资料中，投保人一栏均为“邹建妹”及其基本信息，而非“莫兴和”。被上诉人对于该项内容并未提出任何相反的主张或证据。综上，《幸福一家组合保险投保单》的投保人应为“邹建妹”而非原审法院判决书认定的“莫兴和”。2、基于《幸福一家组合保险投保单》的投保人为邹建妹而非莫兴和的事实，上诉人在双方签订《幸福一家组合保险》时，无义务向莫兴和进行如实告知事项的询问，而投保人邹建妹知悉投保人如实告知义务的内容，包括但不限于健康事项。上诉人提供的全套投保资料包括投保书中加粗黑体强调的投保人“如实告知义务”内容，《人身保险投保提示书》第十条明确提示投保人“如实告知有关情况并亲笔签名”等，上述内容有邹建妹作为投保人的签字确认；同时《人身保险投保提示书》中另有代理人声明“本人已将投保提示内容向客户正确解释”并有邹建妹作为代理人的签字确认。上述证据证明邹建妹知悉投保人如实告知栏内容并亲自确认。此外，邹建妹作为投保人具有保险代理人与投保人的双重身份。在2014年投保《幸福一家组合保险投保单》时，作为与上诉人有着多年保险代理合作关系的、合格的、有丰富经验的保险代理人，邹建妹熟知上诉人的保险产品，包括但不限于保险责任条款、免责条款、理赔条款、尤其是承保条件以及投保人如实告知义务内容。二、原审法院适用法律错误。应依法适用最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》司法解释（二）第六条第二款，认定上诉人有权解除保险合同。上诉人《幸福一家组合保险投保单》××健康告知事项有具体明确的内容。××进行了明确列举，××均有明确概念及具体内容。××”含义清晰明确，用词通俗易懂，××症，××中最常见的一类。综上，上诉人认为原审判决认定事实错误，适用法律错误。请求：1、撤销原审法院（2015）湛开法民二初字第303号民事判决，依法改判为驳回莫兴和全部诉讼请求，撤销我司与莫兴和之间的《人身保险合同》（保单号：013646897000001）；2、本案全部诉讼费用由莫兴和承担。针对健康保险公司的上诉请求及理由，莫兴和答辩称，一、本案关键的焦点问题是我已经履行了如实告知义务，被答辩人恶意拒赔是毫无事实和法律根据的，已经形成严重违约，应当承担付赔和违约责任。而且我从来没有检查过乙肝，投保时也没有要求检查。因此，保险代理人（我妻子）也从不询问过相关内容。根据最高人民法院《关于适用保险法若干问题的解释二》第六条关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”可见，我没有存在解除合同和拒赔的法律依据。况且被答辩人已通过最有××并符合投保条件后才予承保的，我如果之前患有乙肝肯定有相关的医疗记录，而被答辩人没有任何证据证明存在明知隐瞒行为；被答辩人应当承担举证不能责任，被答辩人不履行保险合同义务，实是故意逃避保险理赔责任，恶意拒赔。二、本案审理的是保险合同关系，而被答辩人屡次仅凭答辩人与保险代理人邹建妹存在夫妻关系，没有任何证据证明的情况下，就无罪推定其两夫妻存在故意欺诈隐瞒行为，没有任何理据。答辩人配偶与被答辩人之间的关系是代理关系，答辩人配偶的业务行为是代理答辩人的，若其行为有过错应当由被答辩人承担，其行为与本案无关，应当由被答辩人内部自行审查处理，不属于法院审查范围。被答辩人在没有任何举证的情况下，就无端猜疑，武断猜测，无罪推断答辩人两夫妇存在故意欺诈隐瞒行为，纯属诽谤与污蒽，根据保险行为的特点，代理人向亲属推销保险业务比比皆是，答辩人配偶为原告投保并没有不妥。保险代理人邹建妹在庭审后受调查确认其在告知栏相关项目直接打勾，其行为应由被答辩人负责，至于其真实性按照谁主张谁举证的责任承担，被答辩人应负有举证不能的责任。同样，被答辩人认为邹建妹不履行如实告知义务，被答辩人应负有举证不能的责任，不能用推理和猜测来认定不存在的事实。三、根据最高人民法院《关于适用保险法若干问题的解释二》第六条，被答辩人无权解除保险合同。《幸福一家组合投保单》的××健康告知栏，虽有答辩人莫兴和（××）签名确认，但该告知栏内容为概括性条款。被答辩人的代理人邹建妹为其丈夫莫兴和投保，她是不明对××莫兴和询问告知，这是被答辩人的行为与莫兴和无关。故被答辩人健康保险公司主张其已履行询问义务，没有相应证据证实。另外，被答辩人在我要求赔偿保险费时，于2015年11月13日发给我《理赔决定通知书》后，我向原审法院起诉，于2015年12月15日受理我起诉的案件。但被答辩人又在2015年12月22日扣我保险费4900元（保单号码：013646897000001和扣款收据为证），这是毫无依据的，请法院一起判决归还给我。否则理赔后保险合同继续有效。综上所述，按照答辩人与被答辩人双方签订两份保险合同约定，被答辩人应当承担保险理赔责任，但被答辩人在毫无任何事实和法律依据情况下认定我违反《保险法》的规定，又存在违规操作，进而恶意拒赔，故意逃避保险理赔责任，被答辩人的行为已严重损害了答辩人的合法权益，且有违诚信，请求依法驳回被答辩人的上诉请求，维持原审法院（2015）湛开法民二初字第303号民事判决，返还健康保险公司多扣我的保险费4900元，本案上诉费由上诉人支付。双方当事人二审未提交新的证据。本院经审理，对原审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案系健康保险合同纠纷。综合本案双方当事人的诉辩意见，本案争议的主要焦点是健康保险公司是否可免除其对莫兴和的保险理赔责任的问题。健康保险公司上诉认为，莫兴和在投保一生无忧合同时没有履行如实告知义务，邹建妹在投保《幸福一家组合保险》时亦故意隐瞒莫兴和曾患乙肝的事实，故根据保险合同的约定健康保险公司不承担给付保险金的责任。经查，虽然莫兴和在投保一生无忧合同时投保书中列有相关的询问告知事项，但该询问事项中并没有明确询问莫兴和是否患有乙肝，××、残疾、器官缺乏或功能不全、××”。而邹建妹在投保《幸福一家组合保险》时，《幸福一家组合保险投保单》中仅对投保人及××的相关基本信息进行询问，××情况进行询问，虽然列有“××健康告知栏”，但并没有证据证明投保人对该告知栏的事项作出了承认或否认的表态。根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者××的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，也就是说，只有保险人询问的内容才是投保人应当告知的重要事项，而且询问的内容不能是概括性的条款。由于莫兴和在投保一生无忧合同时，健康保险公司询问的事项属于概括性的条款，而邹建妹在投保《幸福一家组合保险》时，××，故健康保险公司主张莫兴和没有履行如实告知义务及存在欺诈的理据不足，本院不予支持。因此，××保险保险金36000元给莫兴和符合法律规定，本院予以维持。综上所述，原审判决认定事实清楚，审判程序合法，实体处理适当，本院予以维持。健康保险公司上诉请求的理据不足，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费975元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 励审判员 李艳华审判员 叶伟清二〇一六年六月二十八日书记员 李 军附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者××的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第13页共15页 来源：百度“”