（2016）豫01民终5404号

裁判日期: 2016-06-28

公开日期: 2016-07-05

案件名称

宋继东与中国平安财产保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

河南省郑州市中级人民法院

所属地区

河南省郑州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国平安财产保险股份有限公司河南分公司,宋继东

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百六十九条，第一百七十条，第一百七十四条

全文

河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫01民终5404号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司河南分公司。负责人陶韬，该公司总经理。委托代理人徐全玲，河南千益律师事务所律师。被上诉人（原审原告）宋继东，男，1970年5月22日出生，汉族。委托代理人刘海锋，新郑市新华法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安财险河南分公司）与被上诉人宋继东人身保险合同纠纷一案，平安财险河南分公司不服河南省新郑市人民法院（2016）豫0184民初113号民事判决，向本院提起上诉。本院2016年4月27日立案受理后，公开进行了审理。上诉人中国平安财险河南分公司的委托代理人徐全玲，被上诉人宋继东的委托代理人刘海锋到庭接受询问。本案现已审理终结。原判认定：2014年9月30日，宋继东所在单位新郑市公安局为1073位员工在平安财险河南分公司处投保了短期健康保险和意外伤害团体保险，保险期间自2014年9月30日起至2015年9月29日时止。其中附加意外伤害团体医疗保险（J506），1073人保险金额为32190000.00元，保险费40774.00元，每人基本保险金额为30000元；附加意外伤害住院团体收入保障保险（J511），1073人保险金额为19314000.00元，保险费10730.00元，每人基本保险金额为18000元；团体意外伤害保险（Y502），1073人保险金额为128760000.00元，保险费85840.00元，每人基本保险金额为120000元。2015年4月20日5时许，刘旭超驾驶豫A×××××号轻型厢式货车，沿新郑市107国道由北向南行驶至765KM＋300m处时与宋继东发生交通事故，经公安交警部门认定刘旭超承担此事故的全部责任。该事故造成宋继东受伤，在新郑市中医院住院治疗21天，花去医疗费10791.63元，2015年9月14日经郑州华信法医临床司法鉴定所司法鉴定宋继东的伤情已构成十级伤残。该事故发生在保险期限内，宋继东与平安财险河南分公司商量理赔事项，平安财险河南分公司以种种理由未予理赔。故宋继东诉至法院，请求依法判令平安财险河南分公司按照保险合同约定赔付宋继东医疗费、住院津贴、残疾赔偿金等共计60574元。原判认为：新郑市公安局为宋继东在内的1073位员工在平安财险河南分公司处投保短期健康保险和意外伤害团体保险，其中附加意外伤害团体医疗保险、附加意外伤害住院团体收入保障保险，均系双方的真实意思表示，且其内容不违反国家相关法律法规，合法有效。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。中国平安财险河南分公司应当按照保险合同约定对宋继东承担赔偿责任，宋继东所应得到的保险赔偿金如下：医疗费10791.63元；残疾赔偿金按照城镇居民标准，每年24291.45元×20年×10%=48782.90元；保险合同约定附加意外伤害住院团体收入保障保险，即住院津贴，限额为18000元，宋继东请求支付住院津贴1000元。上述保险赔偿金共计60574元。平安财险河南分公司辩称宋继东已经在交通事故赔偿当中就交强险部分医疗费已经赔付10000元，本次赔偿中应予扣除。根据我国的相关法律规定，短期健康保险和意外伤害团体保险性质为商业保险，与民事侵权是两个不同的法律关系，交通事故所获的赔偿是基于侵权产生的给付，而短期健康保险和意外伤害团体保险是基于双方之间确立的商业保险合同产生的保险给付，不属于民法上重复赔偿，平安财险河南分公司辩称没有法律依据，该院对其辩称意见不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第三款、第十三条第三款、第十四条、第二十三条第一款、第三十一条、第三十九条、第四十六条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥解释三》第十八条之规定，新郑市人民法院判决：中国平安财险河南分公司应当于本判决生效之日起十日内赔偿宋继东保险金60574元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1314元，减半收取657元，由中国平安财险河南分公司负担。宣判后，平安财险河南分公司不服，上诉称：原审判决关于宋继东伤残赔偿金方面的计算缺乏事实和法律依据。中国平安财险河南分公司与宋继东之间的保险合同系双方真实意思表示，应当对双方具有约束力。依据双方之间的保险合同，对伤残赔偿金的计算方式为保险限额×伤残等级系数，中国平安财险河南分公司对该计算方式已经在保险合同中进行了约定，同时保监会在对人身意外伤害责任险伤残赔偿金方面的计算也进行了规定，因此，原审判决对宋继东的伤残赔偿金的计算方式是违反中国平安财险河南分公司与宋继东之间的约定，请求撤销原判依法改判。宋继东答辩称：中国平安财险河南分公司的上诉理由违背相关法律规定，上诉理由不能成立，原审判决引用事实清楚，适用法律正确，应依法驳回中国平安财险河南分公司的上诉请求，维持原判。本院经审理查明的事实除与原判认定的事实一致外，另查明：宋继东所在单位新郑市公安局，为其在平安财险河南分公司处投保的意外伤害保险和健康保险团体险中，平安团体意外伤害保险条款（Y502）第五条第（二）项伤残保险责任约定，“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”。该保险合同所附《伤残评定标准》载明“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险给付比例为10%，每级相差10%”。本院认为：保险合同应当包括下列事项，“…保险金赔偿或者给付办法…”投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。平安财险河南分公司与宋继东之间保险合同合法有效，各方均应依约履行各自权利义务。本案被上诉人宋继东的伤残等级评定为十级，所保险种平安团体意外伤害保险的保险金额为120000元。依据平安团体意外伤害保险条款（Y502）第五条第（二）项“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”伤残保险责任约定，结合《伤残评定标准》伤残等级对应的保险金给付比例，赔付的保险金按合同约定应为120000×10%=12000元。原审判决以交通事故赔偿金的计算方法认定残疾赔偿金，与合同约定不符，本院不予支持。平安财险河南分公司上诉称应以合同约定计算的理由成立，本院予以支持。综上，原审判决认定事实清楚，但适用标准不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十四条之规定，判决如下：一、撤销河南省新郑市人民法院（2016）豫0184民初113号民事判决；二、中国平安财产保险股份有限公司河南分公司应当于本判决生效之日起十日内赔偿宋继东保险金23791.63元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费，657元由宋继东负担；二审案件受理费800元，由中国平安财产保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　苟　珊审　判　员　秦　宇代理审判员　邱　帅二〇一六年六月二十八日书　记　员　袁正明 搜索“”