（2016）浙0723民初1600号
裁判日期: 2016-06-28
公开日期: 2016-12-30
案件名称
高益花与平安养老保险股份有限公司养老保险待遇纠纷一审民事判决书
法院
武义县人民法院
所属地区
武义县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
高益花,平安养老保险股份有限公司
案由
养老保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款
全文
浙江省武义县人民法院民 事 判 决 书（2016）浙0723民初1600号原告：高益花。委托代理人：潘伟宏（特别授权）。被告：平安养老保险股份有限公司，住所地：上海市陆家嘴环路1333号20楼、21楼。法定代表人：杜永茂，公司总经理。委托代理人：胡约（一般授权），该公司员工。原告高益花与被告平安养老保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年5月9日受理后，依法由审判员徐旭军独任审判，于2016年6月13日公开开庭进行了审理。原告高益花的委托代理人潘伟宏、被告平安养老保险股份有限公司的委托代理人胡约到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高益花起诉称：2014年11月5日，原告在被告处投保了“聚平安10+1救援保障卡”一份并交纳了保险费用。该份保险的期间自2014年11月5日00：00时至2015年11月4日24：00时止，意外身故、伤残保险金额10万元，意外医疗保险金额1万元（100元免陪，100%赔付），意外住院津贴50元/天（免陪3天）。2015年7月6日，原告在保险期间内不慎跌伤，诊断为左桡骨远端骨折，经门诊治疗后康复。康复后，原告依据保险合同向被告申请赔付，但被告拒绝按保险合同约定赔付。综上，原告认为，原告向被告投保并支付保险费，双方保险合同关系明确，被告理应按保险合同内容向原告赔付相应保险金。为维护原告的合法权益，特具文起诉，请求法院依法判令：一、被告赔付原告保险金共计人民币1250元；二、由被告承担本案的全部诉讼费用。被告平安养老保险股份有限公司答辩称：原告与被告的保险合同有效成立，对双方均具有法律约束力，双方均应按保险合同履行义务。被保险人发生意外事故，应在二级及以上公立医院治疗，原告所治疗医院并非是二级及以上公立医院，其发生的费用不属于保险公司的理赔范围。请求法院驳回原告的诉讼请求。原告高益花针对其诉讼请求，向本院提交了下列证据：1、原告身份证复印件、被告企业法人工商登记信息各一份，证明原、被告的诉讼主体资格。经质证，被告无异议；2、电子保单一份1页，证明原告在被告处投保的事实。经质证，被告对真实性无异议，但认为原告提交的不完整，实际共有4页；3、“聚米一生平安意外医疗综合服务卡”一张，证明原告与被告的保险合同成立的事实。经质证，被告无异议；4、病历及医疗费发票五份，证明原告在保险期间内受伤及支付医疗费的事实。经质证，被对告真实性无异议，但认为同时证明原告治疗的医院不是二级以上公立医院，不属于保险合同约定的理赔范围。被告平安养老保险股份有限公司针对其答辩，向本院提交了下列证据：1、高益花的电子保单一份共4页，一是证明双方之间的保险合同有效成立并约定了明确的保险金额，二是证明本合同适用的保险条款是平安短期意外伤害医疗保险条款的事实。经质证，原告认为，原告没有看见过这份保单，即使有这份保单，保单上也没有写明需在二级以上公立医院治疗被告才予以理赔的条款；2、平安短期意外伤害医疗保险条款一份，证明意外伤害的医疗保险责任及对医院、医疗费用进行了明确约定的事实，即医院必须是二级及以上公立医院，医疗费不包括自费项目等。经质证，原告对真实性无异议，但认为这是被告内部的一份条款资料，和这份保单没有连贯性、关联性，且被告也没有将这份条款给过客户；3、武义县卫生局网站上查询的武义县医疗机构名录一份，证明被保险人本次所就诊的医院不属于保险合同约定的二级及以上公立医院的事实。经质证，原告对真实性无异议，但认为原告对就诊医院的等级不清楚，就诊的时候也不会去问。对原、被告提交的证据，本院认证如下：对原告提交的证据1、证据3，被告无异议，本院予以认定；对证据2、证据4，被告对真实性无异议，本院对真实性予以认定，对其证明目的将综合全案予以认定。对被告提交的证据1-3，结合原告提交的证据2，本院对真实性予以认定，对其证明目的将综合全案予以认定。经审理，本院认定本案如下事实：2014年10月30日，原告高益花以200元的价格购买了聚米网（www.jumi18.com）发行销售的“一生平安意外医疗综合服务卡”一张，通过登录聚米网输入卡号激活后，获得相应服务，含赠送的独立保险即被告平安养老保险股份有限公司承保的“聚平安10+1救援保障卡”意外伤害保险一份，保单号为PC0000A054026971，保险期间自2014年11月5日00：00：00时起至2015年11月4日23：59：59时止，双方约定意外医疗的保险责任是：意外医疗保险金额10000元（100元免赔，100%赔付）。2015年7月6日，原告不慎意外摔伤，经武义谢氏骨伤医院诊断为左桡骨远端骨折，花去医疗费1250元。本院认为，原告购买聚米网“一生平安意外医疗综合服务卡”并有效激活后，原、被告以“聚平安10+1救援保障卡”为内容的人身保险合同成立并生效，原告在保险期间内发生意外事故后，被告理应承担相应的保险责任。本案的争议焦点是被告能否依据《平安短期意外伤害医疗保险（2013版）条款》中投保人应当在二级及以上公立医院治疗以及医疗费用须符合当地社会基本医疗保险支付范围的条款，而免除其保险责任。对此，本院认为，被告提供的是格式条款，作为格式条款提供一方的保险人，对于保险中的保险免责条款应尽到充分说明义务，被告提供的证据未能证明其已向原告就免责条款作了明确说明，该条款不产生效力，故对被告的相关辩解意见，本院不予采纳。原告方的合理医疗费用1250元，扣除免赔额100元后为1150元，本院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条以及《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告高益花保险金1150元；二、驳回原告高益花的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告平安养老保险股份有限公司负担，限本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。审 判 员 徐旭军二〇一六年六月二十八日代书记员 鲍欣萍 来自