（2016）吉0112民初608号
裁判日期: 2016-06-28
公开日期: 2016-08-02
案件名称
付玉芹与新华人寿保险股份有限公司吉林分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
长春市双阳区人民法院
所属地区
长春市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
付玉芹,新华人寿保险股份有限公司吉林分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十五条，第三条，第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第四十四条第一款
全文
长春市双阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）吉0112民初608号原告付玉芹，女，1956年1月15日生，汉族，个体，住长春市双阳区。委托代理人吕秀萍，吉林阳光博舟律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司。住所地长春市朝阳区。代表人郑晓涛，经理。委托代理人李晓旭，吉林同信法大律师事务所律师。原告付玉芹诉被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称新华人寿吉林分公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年5月16日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告付玉芹及其委托代理人吕秀萍、被告新华人寿吉林分公司的委托代理人李晓旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告付玉芹诉称：原告于2014年4月13日与被告新华人寿吉林分公司签订“康健吉顺定期防癌疾病保险合同”，合同约定超过一年，合同所指的初次患有癌症，按保额的五倍理赔。2016年2月29日，原告在检查身体时发现患有甲状腺癌，于3月1日住院治疗，3月7日出院。原告出院后到被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司双阳营业区申请理赔，被告于2016年4月12日下达理赔决定通知书，依据原告故意不如实告知拒绝理赔。原告因甲状腺癌，住院7天，因化疗住院3天。根据保险合同2.3.2的约定，初次确诊患本合同所指的癌症，按合同基本保险金额的5倍给付癌症确诊保险金，即50000元；癌症住院津贴保险金每天为本合同金额的1%，共住院10天，应为1000元；癌症手术保险金10000元；癌症放化疗保险金20000元，原告应得的各项保险金共计为81000元。原告诉至法院，要求判令被告支付原告保险理赔金81000元及利息。被告新华人寿吉林分公司辩称：对于保险合同签订的事实无异议。被告拒绝理赔，是因为原告付玉芹投保时故意不如实告知。根据《保险法》司法解释（二）第九条第二款规定，保险人因投保人、被保险人违反法定或约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。所以关于违反故意不如实告知义务导致的法律后果，并不是保险法规定的免责条款。原告付玉芹作为投保人、被保险人，在2014年4月13日进行投保时，故意隐瞒了自己在投保前数次患有电解质紊乱—低钾血症、呼吸道感染、冠心病、心律失常、高血脂等疾病，隐瞒了做过子宫肌瘤切除术等情况。付玉芹隐瞒病情，故意不履行如实告知义务，根据双方之间签订的康健吉顺定期防癌保险合同5.1条款的约定，投保人故意或者因重大过失不履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。故意不履行如实告知义务，对本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际缴纳的保险费。《保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除合同，并且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。鉴于付玉芹隐瞒自己在投保前患有电解质紊乱—低钾血症、呼吸道感染、冠心病、心律失常、高血脂、子宫肌瘤等多种疾病的情况，新华保险公司向付玉芹做出的解除合同、不给付保险金的拒付通知，符合保险合同的约定和保险法第十六条的规定。因此请依法驳回原告的诉讼请求。经本院审理查明：2014年4月13日，付玉芹在新华人寿保险股份有限公司吉林分公司处投保了“康健吉顺定期防癌疾病保险”，保险期间为2014年4月14日零时起至2026年4月13日二十四时止，保费为每年1214元，保险金额为10000元，合同签订后，付玉芹依约交纳了两年保费。付玉芹在投保前患有电解质紊乱—低钾血症、呼吸道感染、冠心病、心律失常、高血脂等疾病。2015年2月29日，付玉芹被确诊为甲状腺癌住院治疗。出院后，付玉芹向新华人寿吉林分公司申请理赔，新华人寿吉林分公司于2016年4月12日作出理赔决定通知书，并通过邮寄方式向原告送达，原告因理赔遭拒向法院起诉。以上事实，有原、被告的当庭陈述及原告提供的保险合同、保险单、发票、病例、出院诊断书、理赔决定通知书、证人简永利被告提供的保险条款、住院病例、投保提示书、理赔决定通知书等证据证实，可予以认定。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。本案中，原告付玉芹与被告新华人寿吉林分公司于2014年4月13日签订的“康健吉顺定期防癌疾病保险”合同，系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。一、关于被告应否承担给付保险金责任的问题。合同生效后，双方均应依照约定以及法律规定履行义务。原告付玉芹依照约定向被告交纳了保险费，在保险期间被确诊患有甲状腺癌，故应由新华人寿吉林分公司按照合同约定支付保险金。双方之间签订的保险合同系格式合同，新华人寿吉林分公司虽在保险合同条款中告知了付玉芹应当就书面询问如实告知，因故意或重大过失未履行如实告知义务的法律后果，但其在进行书面询问的《人寿保险投保提示书》中，并未告知付玉芹如未真实回答书面询问所产生的法律后果，其提交的证据不足以证明投保人故意不履行如实告知义务。虽然在订立保险合同过程中，原告付玉芹确未详细告知其曾于2009年8月、2012年3月、2013年7月，因高血脂症、低钾血症、急性上呼吸道感染等疾病住院的事实，但被告公司业务员出庭证实原告并未隐瞒病史，且双方签订的“康健吉顺定期防癌疾病保险”合同系以癌症为保险内容，新华人寿吉林分公司提交的证据不足以证明高血脂症、低钾血症、急性上呼吸道感染等疾病与甲状腺癌之间存在因果关系，即不足以证明该项没有如实告知事项对保险事故的发生存在严重影响。因此新华人寿吉林分公司应当对本案中的保险事故承担给付保险金的民事责任。二、关于合同应否解除的问题。新华人寿吉林分公司主张其于2016年4月12日通过邮寄方式向原告送达了两份理赔决定通知书，一份是拒绝理赔的，另一份是拒绝豁免解除合同的，但在举证期限内未提供相应证据证实，原告庭审中表示只收到一份拒绝理赔的理赔决定通知书，双方之间的保险合同并未解除。根据《保险法》第十五条“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”之规定，及原、被告2014年4月13日签订《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款》2.3条“本合同生效之日起一年后，本公司按本条2.3.2款和2.3.3款承担保险责任”、第2.3.3条“被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，您可免交自被保险人确诊患本合同所指的癌症之日起的续期保险费，本合同继续有效”之约定，原、被告签订的《新华人寿保险股份有限公司康健吉顺定期防癌疾病保险条款》应继续履行。三、关于保险金的数额。依照合同约定，该合同基本保险金额为10000元，付玉芹初次确诊患本合同所指的癌症，按合同约定，癌症确诊保险金为50000元、癌症放化疗保险金为20000元，癌症住院津贴保险金为1000元，癌症手术保险金为10000元；付玉芹主张理赔保险金为81000元，符合法律规定，应予以支持。但其对于利息的主张，无事实及法律依据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司于判决生效之日起十日内支付原告付玉芹保险赔付金81000元；三、驳回原告付玉芹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1825元，减半收取913元由被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。给付时间同上。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审判员 赵颖辉二〇一六年六月二十八日书记员 张宇飞 搜索“”