（2016）鄂0691民初654号

裁判日期: 2016-06-28

公开日期: 2016-12-26

案件名称

16民654号孙秀蓉保险判决书

法院

襄阳高新技术产业开发区人民法院

所属地区

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

孙秀蓉,柏明生,杨清芳,柏小芹,柏雅兰,长城人寿保险股份有限公司湖北分公司（下称长城人寿湖北分公司）

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十四条，第四十二条第一款

全文

襄阳高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂0691民初654号原告孙秀蓉，女，1967年11月3日出生，汉族，住襄阳高新区。系死者柏思俊配偶。原告柏明生，男，1939年6月9日出生，汉族，住四川省巴中市。系死者柏思俊父亲。原告杨清芳，女，1942年3月20日出生，汉族，住址同上。系死者柏思俊母亲。原告柏小芹，女，1988年3月27日出生，汉族，住址同原告孙秀蓉一致。系死者柏思俊长女。原告柏雅兰，女，1992年9月10日出生，汉族，住址同原告孙秀蓉一致。系死者柏思俊次女。五原告共同委托代理人张洪国、张婷婷，襄阳市襄州区浩然法律服务所法律工作者。被告长城人寿保险股份有限公司湖北分公司（下称长城人寿湖北分公司），住所地：武汉市江汉区唐家墩路7、9、11号武汉菱角湖万达广场A栋A2单元25层。负责人顾以良，长城人寿湖北分公司总经理。委托代理人杜璇，女，1986年8月15日出生，汉族，长城人寿湖北分公司员工。委托代理人龙丹丹，女，1991年5月15日出生，汉族，长城人寿湖南分公司员工。原告孙秀蓉、柏明生、杨清芳、柏小芹、柏雅兰诉被告长城人寿湖北分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员臧玉红独任审判，于2016年4月13日公开开庭进行了审理。五原告共同委托代理人张婷婷及原告柏小芹，被告长城人寿湖北分公司委托代理人杜璇、龙丹丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。五原告诉称，2010年9月1日，原告孙秀蓉在被告处购买了一份以柏思俊（已故）为被保险人、孙秀蓉为受益人的人身保险合同。其中主险为长城鸿盛两全保险（分红型）、保险期间为20年、基本保险金额为4万元；附加险为长城附加保险费豁免定期寿险和长城附加康顺重大疾病保险、保险期间分别为20年和9年，基本保险金额分别为55836元和10万元。合同签订后，原告自2010年9月起已交纳保费6年，每期6309.47元，共计37856.82元。2015年7月2日，被保险人柏思俊因发作性胸闷2月就诊于襄阳市中心医院，出院诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级。同年12月14日柏思俊因抢救无效死亡。根据双方的保险合同约定，被告应按约向原告支付保险费14万元（主险4万元、附加险10万元），但原告向被告申请理赔被拒，故诉至法院。请求依法判令被告向原告支付保险费14万元，诉讼费用由被告承担。被告辩称，原告并未向被告递交书面的理赔申请和理赔资料，被告尚未出具理赔意见，故对原告述称拒绝赔付不予认可；被保险人柏思俊因突发性心脏病抢救无效死亡，符合主险中的身故保险金给付条件，故被告对主险身故保险金的赔付无异议；柏思俊生前所患疾病为冠心病，并非附加险合同约定的严重冠心病，不符合给付条件，故对附加险不应予以赔付。原告孙秀蓉、柏明生、杨清芳、柏小芹、柏雅兰为支持其主张提供了如下证据：1、身份证、户口薄、村委会证明，用于证明五原告的主体资格以及与死者柏思俊的关系。被告无异议。本院对该组证据予以采信。2、人身保险投保书中身故保险金条款和长城附加康顺重大疾病保险条款第3.1款，证明主险身故受益人为原告妻子孙秀蓉，附加险重大疾病受益人为被保险人自己，五原告为适格的诉讼主体。被告无异议。本院对该组证据予以采信。3、人身险保险单、首期保险费收据、保险费自动转账付款协议书、2012年—2015年度支付保险费的银行明细，证明原告孙秀蓉于2010年与被告签订的保险合同成立并生效，原告自2010年9月起已交纳保费6年，每期6309.47元，共计交纳保费37856.82元。被告无异议。本院对该组证据予以采信。4、柏思俊火化证明、死亡证明、长城鸿盛两全保险条款，证明被保险人在保险期间内发生保险事故，被告应向身故受益人支付保险金4万元。被告无异议。本院对该组证据予以采信。5、住院病案、出院记录、心血管介入手术记录单、门诊通用病历、死亡医学证明、长城附加康顺重大疾病保险条款，证明被保险人在保险期间因冠心病死亡，符合合同约定的重大疾病，被告应依约向原告支付保险金10万元。被告对真实性无异议，但认为被保险人因心脏病猝死，出院记录中虽诊断为冠心病，但并非合同约定的严重冠心病，不符合约定的给付保险金条件。本院对该组证据真实性予以采信，对证明内容综合认定。被告长城人寿湖北分公司为支持其抗辩意见，向本院提交了如下证据：1、长城附加康顺重大疾病保险条款阅读指引、襄阳市中心医院住院病案，证明被保险人所患疾病非附加险合同约定严重冠心病，不符合附加险保险金给付条件。原告对真实性无异议，但认为被保险人达到了重大疾病的给付标准。本院对该证据真实性无异议，对证明内容综合认定。2、人身险理赔批单、情况说明，证明被告在诉讼中已赔偿原告孙秀蓉长城鸿盛两全保险（分红型）身故保险金42207.79元（保额40000元＋累计红利2207.79元）、附加康顺重大疾病保险因未达到重大疾病标准，故不予赔付，退换该险种现金价值6413.17元，上述共计赔付保险金48620.96元。五原告无异议。本院对该证据予以采信。经审理查明，2010年9月1日，原告孙秀蓉在被告长城人寿处为其丈夫柏思俊（已故）购买了一份人身保险，保险单上载明投保人为孙秀蓉、被保险人为柏思俊、身故保险金受益人为孙秀蓉。主险为长城鸿盛两全保险（分红型）、保险期间为20年、基本保险金额为4万元；附加康顺重大疾病保险和附加保险费豁免定期寿险、保险期间分别为20年和9年，基本保险金额分别为10万元和55836元。其中附加康顺重大疾病保险条款释义9.3约定“重大疾病指下面列出的50种重大疾病：……严重冠心病指根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管官腔直径减少75%以上和其他两支血管官腔直径减少60%以上）……”。合同签订后，原告自2010年9月起已连续交纳保险费6年，每年6309.47元，共计37856.82元。2015年7月2日，被保险人柏思俊因发作性胸闷就诊于襄阳市中心医院，共住院8天，于同年7月10日出院。出院记录上载明：入院情况及诊疗经过为“患者因发作性胸闷2月入院，既往否认特殊病史……外院冠脉CTA示：1.左主干至前降支近中段广泛混合斑块形成，官腔弥漫性轻度狭窄。前降支中段浅肌桥；2.回旋支近中段多发性软斑块形成，官腔多处狭窄，最窄处位于中段，中重度狭窄；3.右冠状动脉近段混合斑块形成，官腔局限性轻度狭窄。入院辅检查……并于2015.7.8在局麻下行两根导管冠状动脉照影术，示右冠近段局限性狭窄约60%，远端血流达T1M1Ш级，注射硝酸甘油后造影未见狭窄，余血管未见异常。冠脉血管分布呈左冠优势型……出院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛心功能Ⅱ级；2.慢性胃炎……现患者无特殊不适，要求出院，予办理。出院医嘱：……3、心内科门诊随诊，不适及时就诊”。同年12月14日，柏思俊因突发心绞痛不适经襄阳市中心医院抢救无效死亡，死亡原因为心脏病猝死。后原告依据保险合同向被告申请理赔未果，故引起纠纷。诉讼中，被告于2016年4月28日作出人身险理赔批单，批单主要内容为：被保险人柏思俊因心脏病猝死经审核，长城鸿盛两全保险险种给付42207.79元，保险责任终止；长城附加康顺重大疾病保险险种因未达到重疾标准不予以赔付，解除该险种保险责任，退还保单现金价值6413.17元，保证责任终止。合计给付保险金48620.96元，并将上述保险金转入孙秀蓉账户内。五原告认可收到上述保险理赔款。上述事实，有当事人陈述、庭审笔录、等证据证实，足以认定。本院认为，原告孙秀蓉作为投保人为其丈夫柏思俊在被告长城人寿处投保了主险长城鸿盛两全保险（分红型）和附加康顺重大疾病保险，该合同是双方真实意思表示，且内容不违反国家法律规定，属有效合同。合同生效后，孙秀蓉按约向被告交纳了相应的保险费，被告亦应依约承担给付保险金的责任。对于主险长城鸿盛两全保险的身故保险金，因被告无异议，且在诉讼中已予赔付，故对原告要求被告支付长城鸿盛两全保险身故保险金的请求，本院不再予以支持。对原告要求被告支付附加康顺重大疾病保险金10万元的请求，本院经审查认为，从长城附加康顺重大疾病保险条款对“重大疾病”的定义和释义来看，严重冠心病是指根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管官腔直径减少75%以上和其他两支血管官腔直径减少60%以上），而本案被保险人柏思俊生前住院期间于2015年7月8日进行过冠状动脉照影手术，显示其右冠近段局限性狭窄约60%，出院后不到半年，就因心脏病猝死，故柏思俊所患疾病属于重大疾病保险保障范围，被告应按约给付重大疾病保险金，被告辩称柏思俊生前所患的冠心病，不属于合同约定的严重冠心病，不符合给付条件，其公司不应予以赔付。被告的上述辩称理由，本院不予支持。因五原告系柏思俊的合法继承人，故被告应依据合同约定，向五原告给付重大疾病保险金10万元。因诉讼中，被告已退还长城附加康顺重大疾病保险的保单现金价值6413.17元，故该费用应从10万元重大疾病保险金中扣减，扣减后，被告还应支付93586.83元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第四十二条的规定，判决如下：一、被告长城人寿湖北分公司于本判决生效之日起十日内向原告孙秀蓉、柏明生、杨清芳、柏小芹、柏雅兰支付重大疾病保险金93586.83元。二、驳回原告孙秀蓉、柏明生、杨清芳、柏小芹、柏雅兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3100元，减半收取为1550元由被告长城人寿湖北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：农业银行襄阳市万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，账户17451701040003656。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。本判决书发生法律效力后，在判决书规定的履行期限届满之日起，权利人向本院申请执行的法定期限为二年，未在法定期限内申请的，视为放弃申请执行的权利。审判员　　臧玉红二〇一六年六月二十八日书记员　　王闻播 来源：