（2016）川0121民初1715号
裁判日期: 2016-06-28
公开日期: 2017-03-22
案件名称
夏位权、夏桂珍与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司金堂营销服务部、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
金堂县人民法院
所属地区
金堂县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
夏位权,夏桂珍,中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司金堂营销服务部,中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十七条第一款，第四十二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
四川省金堂县人民法院民 事 判 决 书（2016）川0121民初1715号原告夏位权，汉族，住四川省金堂县。原告夏桂珍，汉族，住四川省金堂县。委托代理人谢小东，四川蜀都金丰律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司金堂营销服务部。住所地：四川省成都市金堂县。负责人钟霞。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司。住所地：成都市青羊区。负责人廖晓林。总经理。委托代理人黄平，汉族，住成都市新都区，系被告中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司员工。委托代理人徐蕾，汉族，住成都市锦江区，系被告中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司员工。原告夏位权、夏桂珍与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司金堂营销服务部（以下简称太平洋保险金堂服务部）、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司（太平洋保险成都支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年5月17日受理后，依法由代理审判员金奕汐适用简易程序于2016年6月22日公开开庭进行了审理，原告夏位权、夏桂珍的委托代理人谢小东，被告太平洋保险成都支公司的委托代理人徐蕾、黄平到庭参加诉讼。被告太平洋保险金堂服务部经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本院依法进行缺席审理。庭审中，原告夏位权、夏桂珍申请伍玉彬出庭作证。本案现已审理终结。原告夏位权、夏桂珍诉称，2015年4月8日，太平洋保险金堂服务部销售了由太平洋保险成都支公司承保的被保险人为张玉华的意外伤害保险。险种为老年人团体意外伤害保险B款，保险期间为2015年4月8日至2016年4月7日，后被保险人张玉华在2015年12月27日因意外跌倒，经抢救无效死亡。后被保险人张玉华的法定继承人即本案二原告向保险公司理赔，保险公司以本次事故不属于保险合同约定的责任为由拒绝了二原告的理赔请求。请求判令：二被告向二原告支付保险金4万元；本案诉讼费由二被告承担。被告太平洋保险金堂服务部未作答辩。被告太平洋保险成都支公司辩称，在保险事故发生后，太平洋保险成都支公司就张玉华的死因进行了调查，医院出具的病情证明单上证实张玉华的死因系脑出血而不是意外，故被保险人张玉华因疾病身故不属于保险责任的理赔范围。请求驳回二原告的诉讼请求。经审理查明，2015年4月8日，投保人金堂县老年教育协会在太平洋保险金堂服务部为被保险人张玉华投保了一份团体人身保险，《团体人身保险被保险人凭证》载明：被保险人张玉华，受益人及分配方式：法定。投保险种：老年人团体意外伤害保险B款，保险费：100元，保险金额及保险责任：身故保险金额4万元，保险期间2015年4月8日零时起至2016年4月7日24时或本合同列明的中止性保险事故发生时止。保险凭证上有太平洋保险成都支公司的地址和中国太平洋人寿保险股份有限公司的签章。《中国太平洋人寿保险股份有限公司老年人团体意外伤害保险B款条款》中载明的与本案相关的条款有：基本保障身故保险金：被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故的，本公司按保险单所载保险金额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。意外伤害释义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的因意外伤害导致的身故、不包括猝死。2015年12月27日，张玉华不慎摔倒，立即被送往金堂县第三人民医院抢救。金堂县第三人民医院的病情证明单中载明，张玉华因突呼之不应1+小时于2015年12月27日18时50分入院。入院前1+小时，家属发现患者突发倒地，呼之不应，伴非喷射性呕吐胃内容物1次，无咖啡样物，无小大小便失禁……患者既往有高血压病史……，“初步诊断为“1、左侧小脑出血破入脑室；2、蛛网膜下腔出血；3、高血压3级、很高危、心脏增大、窦性心律；4、老年性肺气肿。处理：建议住院治疗，但家属商量后决绝住院，表示一切后果自负。后张玉华在转院途中死亡。在金堂县第三人民出具的居民死亡医学证明书上载明，张玉华的死亡原因系小脑出血、中枢性呼吸、心跳骤停。2016年3月1日，太平洋保险成都支公司向原告夏桂珍出具了《通知书》，载明“经审核：被保险人此次所发生的事故不属于保险合同约定责任，我司不承担保险金给付责任。”另查明，夏位权系张玉华的丈夫，夏桂珍系张玉华的女儿，以上两人为张玉华的法定继承人。再查明：太平洋保险金堂服务部的经营范围为：对营销员开展培训及日常管理；收取营销员代收的保险费、投保单等单证；分发保险公司签发的保险单、保险收据等相关单证；经保险公司核保，可打印保单等。太平洋保险成都支公司陈述，太平洋保险金堂服务部系其下属的服务机构，虽有营业执照，但无独立的财产和承担民事责任的能力。以上事实，有团体人身保险被保险人凭证、金堂县第三人民医院病情证明书、CT报告单、金堂县竹篙镇金筒河村证明、居民死亡医学证明书、太平洋保险通知书、遗体火化证明、成都市死亡注销户口人民身份证明、亲属关系证明、证人伍玉彬的证人证言、当事人的身份信息及一致陈述在案为证。本院认为，虽投保人金堂县老年教育协会在太平洋保险金堂服务部投保，但是根据太平洋保险金堂服务的经营范围，可知其无独立承保的能力。因保险公司的分支机构一般拥有相当数额、规模的资产，且本案由太平洋保险成都支公司理赔并参与诉讼，故可认定金堂县老年教育协会与太平洋保险成都支公司建立了保险合同法律关系，该保险合同系双方的真实意思表示，合法有效。本案的争议焦点在于被保险人张玉华的死亡原因是否属于太平洋保险公司承保的保险责任的理赔范围。第一，《中华人民共和国保险法》第十三条第二款规定：“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，虽然《团体人身保险被保险人凭证》载明本合同适用《中国太平洋人寿保险股份有限公司老年人团体意外伤害保险B款条款》，但该凭证上未有条款的具体内容，太平洋保险成都支公司亦未举证证明其向投保人或被保险人送达或说明了保险条款中免责条款的含义及法律后果（“意外”的定义属免除保险人责任的条款），而作为被保险人系70多岁的高龄老人，其对保险合同中的免除责任的条款并不理解和知情，故保险合同中的免责条款不产生效力。第二，即使按照太平洋保险成都支公司辩称本案所涉保险险种是意外险，而一般人对“意外”有能力理解，故保险公司因被保险人的疾病死亡不属于“意外”而不负赔偿责任。本院认为，根据金堂县竹篙镇金筒村村民委员会的证明及证人伍玉彬的证言，且金堂县第三人民医院在病情证明书上有“入院前1+小时，家属发现患者突发倒地”的描述，可以证明张玉华在2015年12月27日下午17时左右摔倒后送至医院后死亡，太平洋保险成都支公司若主张张玉华的死亡不属于保险单所约定的意外伤害，应当提供证据予以证明。太平洋保险成都支公司认为根据金堂县第三人民医院医院出具的病情证明书、居民死亡医学证明书，能够证明张玉华系自身疾病死亡，但从证明书的内容并无法直接得出张玉华的死亡是由于自身疾病或是意外伤害导致死亡的结论。此外，按照一般程序，在投保时，保险公司应当对被保险对象进行审查后再作出是否保险的决定。太平洋保险公司成都支公司既然已对张玉华承保，可以判断其已对被保险人张玉华的情况（包括年龄、身体、居住环境、工作情况、职业）作出了合理的判断。其在投保后又拒绝赔偿，违反了禁止反言的原则。综上，太平洋保险成都支公司应当承担给付保险金的责任。因被保险人张玉华已死亡，故保险人应当给付其法定继承人即本案二原告保险金。太平洋保险金堂营销部为太平洋保险成都支公司在金堂县设立的派出机构，虽然属于民事诉讼主体中的其他组织，但其不具有独立开展保险业务和承担民事责任的资格，该责任应由其设立机构太平洋保险成都支公司承担，故二原告要求太平洋保险金堂营业部和成都支公司共同承担赔偿责任缺乏法律依据，该诉请不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条第二款、第十七条、第四十二条第一款第（一）项及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司应于判决生效之日起十日内向原告夏位权、夏桂珍支付张玉华意外伤害身故保险金40000元；二、驳回原告夏位权、夏桂珍对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司金堂营销服务部的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费400元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司成都中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。代理审判员 金奕汐二〇一六年六月二十八日书 记 员 阳利宁 来自