（2015）龙商初字第939号
裁判日期: 2016-06-22
公开日期: 2016-08-11
案件名称
山东兴民钢圈股份有限公司与紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司、紫金财产保险股份有限公司山东分公司雇主责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
龙口市人民法院
所属地区
龙口市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
山东兴民钢圈股份有限公司,紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司,紫金财产保险股份有限公司山东分公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款
全文
山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书（2015）龙商初字第939号原告：山东兴民钢圈股份有限公司。法定代表人：高赫男，任董事长。委托代理人：张杰，山东乾元律师事务所律师。委托代理人：马艳艳，山东乾元律师事务所律师。被告：紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司。代表人：蒋德国，任总经理。委托代理人：李小勇，山东扬衡律师事务所律师。委托代理人：姜玉萍，山东扬衡律师事务所律师。被告：紫金财产保险股份有限公司山东分公司。代表人：杨建伟，任总经理。委托代理人：高德国，被告单位职员。委托代理人：李小勇，山东扬衡律师事务所律师。原告山东兴民钢圈股份有限公司诉被告紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司、紫金财产保险股份有限公司山东分公司雇主责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告委托代理人马艳艳，被告紫金财产保险股份有限公司山东分公司委托代理人李小勇、被告紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司委托代理人李小勇、姜玉萍到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2013年5月30日，原告与被告紫金财产保险股份有限公司山东分公司签订了雇主责任保险合同，保险期限自2013年6月2日0时起至2014年6月1日24时止，原告足额缴纳保险费人民币10万元。原告向被告紫金财产保险股份有限公司山东分公司提供了参保员工的姓名及职业类别详细清单，其中包含原告员工吕风一身份证号码37063219521209××××，年龄60岁。被告紫金财产保险股份有限公司山东分公司已经知悉在原告投保时，吕风一已逾法定退休年龄。2014年1月27日，原告员工吕风一在工作时双眼受伤，先后在龙口市人民医院治疗，两次住院共21天，医疗费用合计15536.63元，原告已向其全额支付。吕风一向龙口市人民法院提起诉讼，请求法院判令原告承担其各项损失，2015年5月14日龙口市人民法院下达（2015）龙民初字第135号民事判决书，判决原告赔偿吕风一各项损失69542.64元。判决生效后，原告向被告紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司申请支付保险赔偿金70000元。被告紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司于2015年8月31日向原告出具拒赔理由书，以事故发生时吕风一超过法定退休年龄与原告之间不存在劳动关系且赔偿金额未经过被告书面同意为由，仅同意部分赔偿医疗费等合计14784.75元。原告具状诉至本院，要求被告支付雇主责任保险金共计84715.95元。二被告共同辩称：在原告与被告订立保险合同时，被告已就保险条款向原告进行了详细介绍，原告充分理解并接受保险合同条款内容，且同意以此作为订立保险合同的依据并在投保单上盖章确认，完全可以认定被告已经履行了保险合同的提示和说明义务，且原告接受全部合同条款。原告与被告签订的保险合同是双方的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，合同有效，法院应当予以保护。根据权利义务相对等的原则，原告所负担的保费应当与其所获得的保险权利相一致。只有在法律行政法规规定的应当认定为工伤的情形下才构成本案的保险责任。而原告员工吕风一在事故发生时已年满60周岁，因此原告与吕风一不再存在劳动关系，也就不存在所谓的工伤，故吕风一的伤情不属于雇主责任险的保险责任的理赔范围，因此被告不承担保险责任。原告自行支付给其员工吕风一15536.63元医疗费的行为，侵犯了被告的参与权、知情权，被告有权重新核定。原告在收到龙口市人民法院（2015）龙民初字第135号传票后，并没有及时将副本送交给被告，按照合同约定，被告不承担责任。并且，原告未按照合同约定向被告提交全部的理赔材料，因此，被告不承担赔偿责任。经审理查明：原告山东兴民钢圈股份有限公司于2013年5月30日在被告紫金财产保险股份有限公司山东分公司处投保雇主责任保险，保险期间为自2013年6月2日0时起至2014年6月1日24时止，保险信息为：每人每年赔偿限额为560000元，其中死亡每人赔偿限额为500000元，伤残每人赔偿限额为500000元，误工费用每人赔偿限额为9000元，医疗费用每人赔偿限额为60000元。累计赔偿限额为112,000,000元。医疗绝对免赔额为100元，剔除非医保用药后按100%的比例赔付。同时约定，保单承保的雇员无拉丝工人，如有拉丝工人出险，保险公司不承担赔偿责任。在附件名单载有：吕风一，男，60岁，身份证号37063219521209××××。2014年1月27日，吕风一在工作中卸载稀料桶，因稀料太重，桶落地时导致稀料溅到双眼，后吕风一被送至龙口市人民医院治疗，住院两次共21天，医疗费用合计15536.63元。2014年11月24日，经吕风一委托，烟台信恒翔司法鉴定所对吕风一伤残程度等作出烟台信恒翔司鉴所【2014】临鉴字第943号鉴定意见书表明：1、参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》，吕风一的双眼目前构成八级伤残。2、建议休治时间为120日，住院期间1人护理。2015年5月14日本院作出（2015）龙民初字第135号民事判决书，判决原告赔偿吕风一各项损失69542.64元。该判决生效后，原告于2015年10月9日向吕风一支付70000元。原告据此向被告紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司申请理赔，被告紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司于2015年8月31日作出拒赔理由书，该拒赔理由书载明：1、事故发生时，吕风一已超法定退休年龄，吕风一与原告之间不存在劳动关系，应按道路交通事故人身损害定残标准定残。2、吕风一的伤情按照道路交通事故人身损害定残标准，达不到评残标准。3、该案伤者吕风一与原告的处理结果，被告并不知晓，按照合同约定不应承担保险责任，被告同意赔偿合理的医疗费及误工费共计14784.75元。原被告协商未果，原告诉至本院。还查明：雇主责任保险条款第二条载明：中华人民共和国（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区，下同）境内的各类企业、由雇工的个体工商户、国家机关、事业单位、社会团体以及其他组织，均可作为本保险合同的被保险人。第三条载明：在保险期间内，被保险人所雇用的员工，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，由于以下情形导致人身损害或者按照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，以下简称“依法”）被认定为工伤或视同为工伤而应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人将根据本合同约定，在保险单中载明的赔偿限额内负责赔偿。第二十四条载明：被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人：接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。第二十八条载明：被保险人给其雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。第二十九条载明：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（一）死亡赔偿金，在保险单中载明的死亡每人赔偿限额内据实赔付。（二）伤残赔偿金，保险人根据劳动能力鉴定委员会或保险人认可的机构依据国家标准化管理委员会发布的职工工伤与职业病致残等级标准评定的伤残等级，结合本保险合同所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》确定赔偿比例，并在赔偿比例乘以保险单中载明的伤残每人赔偿限额所确定的数额内据实赔偿（三）误工费用，经保险人认可的医疗机构证明，被保险人职员暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的，保险人在保险单中载明的误工费用每人赔偿限额内按以下公式计算误工费用赔偿金：误工费赔偿金=被保险人职员月工资/30*（实际暂时丧失工作能力天数-5天）。（四）医疗费用，对被保险人职员实际发生的下列医疗费用，在扣减每次事故医疗费用每人免赔额后，在保险单中载明的医疗费用每人赔偿限额内据实赔偿：1、符合被保险人职员所在地工伤保险或基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用（包括康复性治疗费用）；2、急救车费、就（转）诊交通费和住宿费；3、住院伙食补助费、治疗期间（包括康复性治疗期间）的生活护理费；4、安装假肢、矫形器、假牙、假眼和配置轮椅等残疾辅助器具所需费用。除紧急抢救外，被保险人职员均应在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构就诊。（五）在保险期间内，如果发生多次保险事故的，保险人对同一被保险人职员的伤残赔偿金、误工费用和医疗费用的累计赔偿金额分别不超过保险单中载明的伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额和医疗费用每人赔偿限额。释义部分《工伤与职业病伤残赔偿比例表》中八级伤残赔偿比例为20%。诉讼中，被告紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司认为，原告与吕风一之间不存在劳务关系，吕风一单方委托，烟台信恒翔司法鉴定所参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定为八级伤残明显依据不足，申请对吕风一的伤残等级进行重新鉴定。但被告并未提交证据证明鉴定程序违法或鉴定结论存在明显错误，只是对鉴定依据标准持有异议，故本院未予准许。上述事实有原、被告陈述，答辩状，保险单，拒赔理由书，病历，医疗发票，影像诊断报告，转账支票，收条，本院（2015）龙民初字第135号民事判决书，烟台信恒翔司鉴所【2014】临鉴字第943号鉴定意见书等在卷佐证。本院认为：原告作为被保险人在被告处投保雇主责任保险，原告支付了保险费，被告签发了保险单，雇主责任保险合同依法成立并生效，本院予以确认。被告辩称原告与吕风一之间不存在劳动关系，根据保险条款的约定，被告不承担赔偿责任。原告向被告投保时，已将所雇佣员工吕风一的身份证号登记在清单中由被告存档，被告应当知道吕风一的具体年龄而予以承保，而在事故发生后又以不符合保险合同规定而拒赔，违反了保险弃权与禁止反言原则，故对于被告该抗辩，本院不予采纳。吕风一与原告签有劳动合同书，双方之间应当形成劳动关系，根据雇主责任保险条款第二条、第三条之规定，吕风一的伤情按照《职工工伤与职业病伤残程度鉴定标准》为八级伤残，按照保险条款的约定，被告应当支付赔偿金500000×20%=100000元、误工费7023.32元【1832.17/30天*实际暂时丧失工作能力天数（120-5）】，住院伙食补助费630元（30元*21天）、护理费1092元（52元*21天），原告赔偿给吕风一69524.64元，现原告主张被告支付伤残保险金、误工费、住院伙食补助费、护理费计69279.32元及医疗保险金15436.63元（扣除不计免赔100元）合计84715.95元的请求，本院应予支持。被告称，在原告收到本院（2015）龙民初在第135号传票后，并没有及时将副本移交给被告，按照合同约定，被告不承担责任。原告未将吕风一诉山东兴民钢圈股份有限公司提供劳务者责任纠纷一案的诉状副本、开庭传票及时送交被告，并未导致扩大损失，被告此主张，本院不予支持。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：被告紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司、紫金财产保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内，共同给付原告山东兴民钢圈股份有限公司保险金84715.95元。如未按本判决书指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1918元，由被告紫金财产保险股份有限公司烟台中心支公司、紫金财产保险股份有限公司山东分公司承担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提交副本。上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长 孙发远人民陪审员 李冬梅人民陪审员 王可家二〇一六年六月二十二日书 记 员 毛建龙 来自：