（2016）粤20民终953号
裁判日期: 2016-06-22
公开日期: 2016-08-23
案件名称
吴世民与中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省中山市中级人民法院
所属地区
广东省中山市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
吴世民,中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司,中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十二条第一款，第二十三条第一款，第四十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤20民终953号上诉人（原审原告）：吴世民，男，侗族，住贵州省天柱县。委托代理人：赖健勇，广东运胜律师事务所律师。委托代理人：刘玉，广东运胜律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区。代表人：许志春。委托代理人：谢意扬。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市。代表人：冯冠华。委托代理人：谢意扬，该公司员工。上诉人吴世民因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称太平洋财保广东分公司）、中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称太平洋财保中山中心支公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2015）中一法坦民二初字第296号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2013年5月21日，投保人中山市村田物业管理有限公司（以下简称村田物业公司）向太平洋财保广东分公司、太平洋财保中山中心支公司投保了团体人身意外伤害保险（2009版），保险期间为2013年5月21日00时至2014年5月20日24时，被保险人数共166人，职业描述为（二）类，包括子险：附加意外伤害医疗保险保额（2009版）480万元、附加意外伤害住院津贴保额11950元、附加十级伤残给付保险保额（2009版）4800万元、团体人身意外伤害保险保额（2009版）4800万元。2013年5月23日，上述保单申请变更，批单号BGUZTE1C9113B000182S载明，被保险人名单变更，变更后的名单有吴某，证件号码××，该批改单于次日生效。2014年2月24日5时20分许，吴某于中山市坦洲镇坦神南路光大汽修对开路段发生交通事故，致右侧颞顶叶脑挫伤并脑肿胀，蛛网膜下腔出血，右侧动眼神经损伤，经临床治疗后，遗留右眼眼睑下垂，右眼视力0.3，经对中山市人民医院视野检查单（2014-01-14）视野缺损计算，右眼视野缺损直径小于60度。又致左侧第1、3肋骨及右侧第4、6、7肋骨骨折，共五肋。经吴某委托，2015年1月27日，广东岐江司法鉴定所出具广东岐江司鉴（2015）临鉴字第06号司法鉴定意见书，认定鉴定人吴某因交通事故致右侧颞顶叶脑挫伤并脑肿胀，蛛网膜下腔出血，右侧动眼神经损伤，经临床治疗后，遗留右眼眼睑下垂，右眼视力0.3，经对中山市人民医院视野检查单（2014-01-14）视野缺损计算，右眼视野缺损直径小于60度，根据《人身保险伤残评定标准》2.2.10级之规定，构成十级伤残；鉴定人吴某因交通事故致左侧第1、3肋骨及右侧第4、6、7肋骨骨折，共五肋，根据《人身保险伤残评定标准》4.4.10级之规定，构成十级伤残；根据《人身保险伤残评定标准》4.4多处伤残的评定原则，鉴定人吴某的损伤，综合评定为九级伤残。2015年2月3日，吴某向太平洋财保广东分公司递交索赔资料，同年3月12日，太平洋财保广东分公司支付包括住院津贴和意外医疗在内的22450元赔偿款。吴某认为保险公司应当按照《人身保险伤残评定标准》九级伤残赔付比例20%赔偿伤残赔偿金8万元。吴某索赔未果，遂于2015年7月31日将太平洋财保广东分公司、太平洋财保中山中心支公司诉至原审法院，请求判令：1.太平洋财保广东分公司、太平洋财保中山中心支公司连带支付吴某保险赔偿款和伤残鉴定费81500元；2.本案诉讼费由太平洋财保广东分公司、太平洋财保中山中心支公司承担。另查明：中国太平洋财产保险股份有限公司附加十级伤残给付保险条款约定：十级残疾程度与保险金给付比例表，等级为第九级，项目三九，残疾程度为一拇指末节部分1／2缺失，项目四十，残疾程度为一手食指2～3节缺失，项目四一，残疾程度为一拇指指间关节功能丧失，项目四二，残疾程度为一足拇趾末节缺失，给付比例均为5%；等级为第十级，项目四三，残疾程度为一手除拇指外，任何一指远侧指间关节离断或功能丧失的，项目四四，残疾程度为除拇趾外，任何一趾末节缺失，给付比例均为2.5%。案经原审法院审理认为：本案系人身保险合同纠纷。村田物业公司与中国太平洋财产保险股份有限公司签订的人身保险合同是双方意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按合同约定履行各自义务。吴某是被保险人之一，其于2014年2月24日发生交通意外事故，太平洋财保广东分公司已于2015年3月12日支付包括住院津贴和意外医疗在内的22450元赔偿款。吴某于事故发生后，自行委托广东岐江司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》作出吴某九级伤残的鉴定结果，而《人身保险伤残评定标准》是中国保险行业协会、中国法医学会联合于2013年6月8日联合发布的，保险合同签订于2013年5月21日，该标准还没有出台，根据保险合同约定中国太平洋财产保险股份有限公司附加十级伤残给付保险条款评定标准，吴某未符合合同约定的九级、十级伤残程度，吴某主张以《人身保险伤残评定标准》为评定标准于法无据，不予支持，故其要求保险赔偿款8万元不予支持，伤残鉴定费亦不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第二十二条第一款、第四十一条之规定，判决：驳回吴某的诉讼请求。案件受理费1838元，减半收取919元，由吴某负担。上诉人吴某不服原审判决，向本院上诉称：（一）保险合同中的《十级伤残程度与保险金给付比例表》已由中国保监会明令废止，不应采纳。（一）《人身保险伤残评定标准》已代替了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，因此，保险合同中的《十级伤残程度与保险金给付比例表》的依据标准发生了变化。根据从新原则，吴某伤残符合《人身保险伤残评定标准》关于九级伤残的规定，故吴某应按照20%的比例获得保险赔偿金。因吴某伤残在最新规定的保险伤残等级范围，依据公平原则，对被上诉人不予给付保险金的抗辩理由，应不予支持。（三）保险单列明的险种包括团体人身意外伤害保险和附加十级伤残给付保险，两个险种有独立的保险金，吴某伤残同时符合两个险种的给付条件，两被上诉人应按照两个险种给付保险金。综上，请求：1.撤销原判，改判两被上诉人连带支付吴某保险赔偿款和伤残鉴定费81500元；2.一、二审诉讼费由两被上诉人负担。被上诉人太平洋财险广东分公司、太平洋财险中山支公司答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。上诉人吴某、被上诉人太平洋财险广东分公司、太平洋财险中山支公司在二审期间均没有提供新证据。本院查明：2013年5月21日，投保人村田物业公司向中国太平洋财产保险股份有限公司中山市坦洲支公司（以下简称太平洋财保坦洲支公司）投保了团体人身意外伤害保险（2009版），保险期间为2013年5月21日00时至2014年5月20日24时，被保险人数共166人，职业描述为（二）类，包括子险：团体人身意外伤害保险保额（2009版）20万／人，附加十级伤残给付保险保额（2009版）20万／人，附加意外伤害医疗保险保额（2009版）2万／人，附加意外伤害住院津贴保额20元／天／人。本院对原审法院查明的其他事实予以确认。二审另查明：太平洋财保坦州支公司是太平洋财保中山支公司的分支机构。1998年7月11日，中国人民银行颁布银发（1998）322号《关于下发﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》，主要通知内容如下：一、自本通知下发之日起，各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。二、自1999年7月1日起，所有新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。……附：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》……。1999年12月13日，中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）颁布保监发（1999）237号《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》，主要通知内容如下：一、各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。……附：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》……。2013年6月4日，中国保监会颁布保监发（2013）46号文《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，主要通知内容如下：一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。二、保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。三、中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。行业协会应请相关专业组织或专业鉴定机构对行业标准进行论证，并将论证结果向社会公示。行业协会应根据实际情况建立科学调整机制。保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明“行业标准”字样。……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合颁布《人身保险伤残评定标准》。《人身保险伤残评定标准》前言规定：……与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。……。原审诉讼中，吴某提交赔偿明细表一份，载明：一、团体人身意外伤害保险保额20万元，九级伤残赔偿系数0.2，赔偿额为20万元×20%=4万元；二、附加十级伤残保险保额20万元，九级伤残赔偿系数0.2，赔偿额为20万元×20%=4万元；以上共计8万元。原审诉讼中，太平洋财险广东分公司、太平洋财保中山支公司提交团体人身意外伤害保险条款，该条款第五条记载“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金：……（二）残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”。原审诉讼中，太平洋财险广东分公司、太平洋财保中山支公司提交附加十级伤残给付保险条款，该条款第二条记载“在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付金责任的，对应残疾程度鉴定标准以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》为准，保险人按照本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金”；第四条记载“本保险合同所记载事项，如与主险合同相抵触之处，以本保险合同为准，未尽事宜，适用主险合同的规定”。原审诉讼中，太平洋财保广东分公司、太平洋财保中山支公司根据附加十级伤残给付保险条款第四条，辩称附加十级伤残给付保险赔偿款不应支付。本院认为：本案是人身保险合同纠纷。村田物业公司与太平洋财保坦洲支公司签订团体人身意外伤害保险合同，太平洋财保坦州支公司是太平洋财保中山支公司的分支机构，故本案的保险理赔责任应由太平洋财保中山支公司承担。太平洋财保广东分公司不是太平洋财保坦洲支公司的直接上级机构，不应承担本案理赔责任。结合双方诉辩意见，本案的争议焦点是：一、吴某主张的人身意外伤害保险赔偿款4万元是否成立；二、吴某主张的附加十级伤残给付保险赔偿款4万元是否成立；三、吴某主张的伤残鉴定费1500元是否成立。关于焦点一。涉案保险单（签立于2013年5月21日）所适用的团体人身意外伤害保险条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，已于2013年6月4日被中国保监会明令废止，取而代之的是《人身保险伤残评定标准》，《人身保险伤残评定标准》较之《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》更有利于保护被保险人的利益。按照中国保监会的要求，即使在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》废止前已经生效的保险合同，保险公司也要“做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行”。本案中，尽管涉案保险单签立于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》废止之前，但本案保险事故发生于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》废止之后，根据《中华人民共和国合同法》第五条的规定“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务”，本院认定人身意外伤害保险赔偿款的理赔标准适用《人身保险伤残评定标准》。广东岐江司鉴（2015）临鉴字第06号司法鉴定意见书（由吴某委托的广东岐江司法鉴定所出具）认定吴某的损伤综合评定为九级伤残，涉案保险单记载的团体人身意外伤害保险保额为20万／人，《人身保险伤残评定标准》规定九级伤残的人身意外伤害保险赔偿款给付比例为20%，故吴某主张的人身意外伤害保险赔偿款4万元（20万元×20%），确有理据，本院予以支持。关于焦点二。首先，被上诉人根据附加十级伤残给付保险条款第四条“本保险合同所记载事项，如与主险合同相抵触之处，以本保险合同为准，未尽事宜，适用主险合同的规定”，抗辩称因吴某已主张人身意外伤害赔偿款，故其无权主张附加十级伤残给付保险赔偿款。本院认为，根据附加十级伤残给付保险条款第二条“在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》为准，保险人按照本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金”，吴某基于同一保险事故，可同时主张人身意外伤害保险赔偿款和附加十级伤残给付保险赔偿款，故被上诉人的该抗辩主张不成立。其次，涉案保险单所适用的附加十级伤残给付保险条款中的《十级残疾程度与保险金给付比例表》，并没有被保监会（2013）46号文明令废止，仍合法有效，广东岐江司鉴（2015）临鉴字第06号司法鉴定意见书认定吴某的损伤综合评定为九级伤残，涉案保险单记载的附加十级伤残给付保险保额为20万／人，《十级残疾程度与保险金给付比例表》规定九级伤残的附加十级伤残给付保险赔偿款给付比例为5%，故吴某主张的附加十级伤残保险赔偿款4万元（20万元×20%），其中1万元（20万元×5%）确有理据，本院予以支持，其余金额缺乏理据，本院不予支持。关于焦点三。吴某主张的伤残鉴定费1500元，有广东岐江司法鉴定所开具的伤残鉴定费发票为证，属于为查明和确定保险事故的性质、原因和损失程度所支付的必要的、合理的费用，本院予以支持。综上所述，上诉人吴某的部分上诉理由成立，对该部分上诉请求，本院予以支持；其余部分予以驳回。原审判决认定事实错误，判决结果不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第三款、第二十三条第一款、第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省中山市第一人民法院（2015）中一法坦民二初字第296号民事判决；二、被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司应于本判决生效之日起七日内向上诉人吴世民支付保险金50000元、伤残鉴定费1500元，合计51500元；三、驳回上诉人吴世民的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1838元，减半收取919元，由上诉人吴世民负担340元，被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司负担579元。二审案件受理费1838元，由上诉人吴世民负担677元，被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司负担1161元。本判决为终审判决。审 判 长 陈亦和代理审判员 刘运充代理审判员 尹四娇二〇一六年六月二十二日书 记 员 刘晓婷 百度搜索“”