（2016）京7101民初381号
裁判日期: 2016-06-22
公开日期: 2016-11-04
案件名称
马文博诉中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一案
法院
北京铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
马文博,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条
全文
北京铁路运输法院民 事 判 决 书（2016）京7101民初381号原告马文博，女，1975年12月3日出生。委托代理人张俊松（原告之夫），男，1978年9月19日出生，人民教育出版社印刷厂职员，住北京市西城区。被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。负责人徐敏彬，总经理。委托代理人孟庆莹，女，1993年10月14日出生，中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员。委托代理人于卫东，北京奥北律师事务所律师。原告马文博与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员丁晓云适用简易程序公开开庭进行了审理。原告马文博委托代理人张俊松，被告保险公司委托代理人于卫东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马文博诉称：2009年10月15日，原告与被告签订了人身保险合同，投保主险智盈人生终身寿险（保额30万元）及附加寿险智盈重疾（保额20万元）等保险项目。原告按照保险合同约定交纳了保险费。双方合同于2009年10月15日生效至今。2014年8月22日晚，原告突现左侧上肢及下肢无力伴有口角歪斜、言语不利，后就诊于二炮总医院介入科，经医院检查MRI、CTA及造影检查，于2014年9月4日诊断为急性脑梗死，高血压病2级，极高危层，动脉粥样硬化，高血脂症，多发颅内动脉狭窄。医生在考虑做不了手学术的前提下，建议去协和医院就诊。2014年12月3日至2015年11月期间，原告突然多次发病，左侧瘫痪，右侧无力并伴有头晕，去协和医院就诊，2015年9月22日协和医院内分泌科和2015年11月9日免疫科确诊为脑梗死、糖尿病、高血脂症、广泛性大动脉炎重度晚期无法治疗。2015年11月18日天坛医院确诊为脑血管烟雾病，需做开颅搭桥手术。考虑有一定危险性暂时没有去做手术。现长达一年多持续的治疗及各方面检查无明显好转迹象反而加重病情，于2015年12月17日二炮总医院神内科诊断为左侧鼻唇沟浅，左上肢近端肌力0级，远端2级，左下肢肌力3级，右上肢近端肌力0级，远端2级，右下肢肌力3级。原告所患疾病符合双方保险合同附加智盈重疾条款8.2条约定的脑中风后遗症的重大疾病，所以原告于2016年1月14日向被告提交理赔申请。被告于2016年2月1日以要求到指定地点去做诊断为由，下达了拒赔通知书，2016年3月9日再次下达拒赔通知。故请求法院判令：1.被告依保险合同约定向原告支付保险金二十万元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。被告保险公司辩称：认可原被告之间的人身保险合同关系，原告申请理赔后，被告经审核认为原告疾病并不符合保险合同重疾标准，故做出拒赔决定。经审理查明：2009年10月15日，保险公司向投保人马文博签发保险合同号为×××的人身保险合同（包括保险单、保险条款、人身保险投保书（电子版）等）。保险单记载：主险为智盈人生，基本保险金额为30万元；附加寿险智盈重疾，基本保险金额为20万元，保险期间为终身。附加寿险智盈重疾保险条款8.2条对“重大疾病”进行了解释和列举，列举内容之一“脑中风后遗症”指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。2014年8月27日至2014年9月4日，马文博在中国人民解放军第二炮兵总医院住院治疗，出院诊断为：多发颅内动脉狭窄（血管炎不除外）；急性脑梗死；高血压2级，极高危层；高血脂症；动脉粥样硬化。出院医嘱记载：不适随诊，复查时间6个月。2015年4月30日，中国人民解放军第二炮兵总医院出具马文博的诊断证明书记载诊断意见为：脑梗死；多发颅内血管狭窄或闭塞；高血压；糖尿病、动脉粥样硬化；高脂血症；头晕目眩偏瘫。2015年8月31日，中国人民解放军第二炮兵总医院出具马文博的诊断证明书记载，检查所见：左侧鼻唇沟浅，示齿口角右歪，左上肢远端肌力2级，近端0级。诊断意见为：脑梗死；多发大动脉炎；高血压；糖尿病；高脂血症；动脉粥样硬化。2015年9月22日，北京协和医院出具的马文博门诊诊断证明书记载诊断为：高血压；糖尿病；高脂血症，动脉硬化；脑血管病；脑梗死；重度骨质疏松。2015年12月17日，中国人民解放军第二炮兵总医院出具马文博的诊断证明书记载，检查所见：神志清楚，语言基本流利，左侧鼻唇沟浅，左上肢近端肌力0级，远端2级，左下肢肌力3级，右上肢近端肌力0级，远端2级，右下肢肌力3级。诊断意见为：脑梗死；多发大动脉炎；高血压；糖尿病；高脂血症；动脉粥样硬化。后2016年1月，马文博向保险公司申请理赔，2016年2月、3月保险公司两次出具拒赔通知书。诉讼中，经马文博申请，本院依法委托北京华夏物证鉴定中心对马文博所确诊疾病是否属于涉案保险合同智盈重疾保险合同条款8.2条中约定的脑中风后遗症重大疾病进行鉴定。该中心2016年6月8日出具[2016]医鉴字第395号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为马文博所确诊疾病属于合同约定的脑中风后遗症的重大疾病。马文博向该中心支付鉴定费5000元。上述事实有马文博提交的人身保险合同、住院病历、诊断证明书、理赔决定通知书、司法鉴定意见书、鉴定费发票及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，双方争议焦点为马文博所确诊疾病是否属于附加重疾条款约定的“脑中风后遗症”重大疾病。对此争议，原告在本案审理过程中，申请鉴定，鉴定意见为构成合同约定的重大疾病。因此，被告应按合同约定向原告支付重大疾病保险金20万元。原告主张有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后七日内向原告马文博支付保险金二十万元。案件受理费二千一百五十元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担，于本判决生效后七日内向本院交纳；鉴定费五千元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担，于本判决生效后七日内直接给付原告马文博。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第四中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 丁晓云二〇一六年六月二十二日书记员 刘晗仪