（2016）鲁1121民初1459号
裁判日期: 2016-06-22
公开日期: 2016-07-29
案件名称
杨绍斌与中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
五莲县人民法院
所属地区
五莲县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨绍斌,中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款，第三十一条第一款
全文
山东省五莲县人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁1121民初1459号原告：杨绍斌。法定代理人：张京芳。委托代理人：郑允杰，五莲莲众法律服务所法律服务工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司，住所地五莲县城济南路211号。诉讼代表人：钟博，经理。委托代理人：范开民，该单位职工。原告杨绍斌与被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年5月9日立案受理。依法由审判员王友明适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨绍斌的委托代理人郑允杰，被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司的委托代理人范开民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨绍斌诉称：2015年9月7日，五莲县洪凝街道中心小学在被告处汇交了包含原告杨绍斌在内的投保申请及保险费，汇交申请号为1150370100236009。被告对此办理了承保手续。承保人数2228人，保险期间1年，自2015年9月7日零时起至2016年9月6日二十四时止。约定保险责任为：1、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），每人保险金额2000元，保费3.50元；2、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），每人保险金额80000元，保费21元。2015年9月28日7时许，原告意外受伤，并住院治疗。事后，被告未依约履行赔偿义务。为维护原告合法权益，诉请判令被告赔偿原告保险金34356.47元，并承担诉讼费用。被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司辩称：原告投保属实，但应当按保险合同约定的赔付比例给付。经审理查明：2015年9月7日，五莲县洪凝街道中心小学为其学生在被告处汇交投保件。被告同意承保，并于2015年9月28日办理了承保手续。被保险人为包括原告杨绍斌在内的2228名学生，投保人为学生家长。保险期间1年，自2015年9月7日零时起至2016年9月6日二十四时止。投保险种为：1、国寿学生儿童定期寿险（A款），保费6.00元，保险金额10000元；2、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保费19.50元，保险金额10000元；3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保费3.50元，保险金额2000元；4、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保费21元，保险金额80000元。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）条款第三条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上注明。”国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）条款第三条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或者特定门诊诊疗，对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。住院医疗保险金、特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上注明。”2015年9月30日，被告向五莲县洪凝街道中心小学出具汇交件承保通知书。该通知书下方载特别约定条款，内容如下：“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）：参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%；未参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为50元，给付比例为80%。”“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）：参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为70%；特定门诊保险金的免赔额为0元，给付比例为75%；未参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，住院医疗保险金给付的免赔额为100元，给付比例为60%；特定门诊医疗保险金的免赔额400元，给付比例为70%。”2015年9月28日7时许，徐超驾驶载何兆芳、徐婧玥二人的鲁L×××××号牌轻型普通货车与张京芳驾驶载杨绍斌的鲁L×××××号牌小型轿车发生道路交通事故，致原告杨绍斌受伤。伤后，原告先后到五莲县中医医院、五莲县人民医院、山东省口腔医院门诊诊查治疗，支出门诊诊疗费共计1040.36元。2015年9月28日16时，山东省口腔医院将原告杨绍斌收入院，诊断为“下颌骨骨折”。在该院支出住院医疗费33286.11元。上述事实，有原告提供的汇交件承保通知书、被保险人清单、道路交通事故认定书、门诊收费票据、住院病历、住院收费票据，被告提供的保险条款及当事人当庭陈述予以证实，可以认定。本院认为：通过学校汇交的方式，原告杨绍斌家长在被告处为原告投保国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），被告同意承保且投保人对被保险人具有保险利益，故本案人身保险合同已成立并生效。保险合同生效后，被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司作为保险人应依约履行保险金给付义务。原告杨绍斌作为被保险人在保险期间内发生意外事故，因此支出门诊诊疗费1040.36元、住院医疗费33286.11元。被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司作为保险人应当在国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）项下给付原告医疗保险金1040.36元，在国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）项下给付原告医疗保险金33286.11元。保险法第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”虽然被告向五莲县洪凝街道中心小学出具的汇交件承保通知书特别约定按比例给付意外费用医疗保险金和住院医疗保险金，但因五莲县洪凝街道中心小学不是本案投保人，该“特别约定”对投保人和被保险人不产生效力。被告不能证实其向投保人交付了保险条款，并就免责条款进行了提示和明确说明，故被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司主张的比例赔付条款不产生效力，本院对其关于按比例进行医疗费给付的抗辩主张不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第三条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司在国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）项下给付原告杨绍斌医疗保险金1040.36元；二、被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司在国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）项下给付原告杨绍斌住院医疗保险金33286.11元；三、驳回原告杨绍斌其他诉讼请求。上述第一、二项共计34326.47元，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费659元，减半收取330元，由被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员 王友明二〇一六年六月二十二日书记员 潘光民 关注公众号“”