（2016）豫1103民初226号
裁判日期: 2016-06-22
公开日期: 2016-10-08
案件名称
伊月英与新华人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
漯河市郾城区人民法院
所属地区
漯河市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
伊月英,新华人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十四条
全文
河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1103民初226号原告伊月英，女，汉族，1963年8月15日生。委托代理人崔付中，河南汇恒律师事务所律师。被告新华人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司。负责人鞠刚，该公司总经理。委托代理人卢银娣，河南恩达律师事务所律师。委托代理人申静，该公司员工。原告伊月英诉被告新华人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告伊月英的委托代理人崔付中、被告新华人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司的委托代理人卢银娣、申静到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2009年11月12日，原告丈夫谢三印为原告购买了新华人寿保险股份有限公司发行的“吉星高照A款两全保险（分红险）”和“附加08定期重大××保险”，受益份额为100%。保险合同自2009年11月13日生效后，原告每年按期足额缴纳保险费。2015年11月16日原告因身体不适入住漯河市人民医院，经诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，原告认为自己的病情完全符合保险合同“附加08定期重大××保险”约定的第5.4.30款的重大××，多次向被告索要该险种保险金，但被告拒不支付。为了维护原告的合法权益，特向人民法院起诉，请求人民法院依法判令1、被告向原告支付“附加08定期重大××保险”保险金20000元。2、由被告承担本案的诉讼费用。被告新华人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司辩称：被答辩人伊月英2015年12月被漯河中心医院诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。根据新华保险公司和伊月英之间的保险合同，《附加08定期重大××保险条款》中“系统性红斑狼疮性肾炎”指肌酐清除率持续低于30ml／分，且符合条款中列举的一定条件。在理赔时，被答辩人伊月英提供的病历显示，被答辩人住院期间肌酐正常。综上所述，被答辩人伊月英起诉要求支付重大××保险金没有事实和法律依据，请求驳回被答辩人的诉讼请求。为证明自己的主张，原告伊月英提供以下证据：一、《保险单》、《附加08定期重大××保险条款》、《个人业务投保书》、《红利通知书》，证明：1、原告提出投保吉星高照A款两全保险附加08定期重大××保险，被告予以承保，原、被告之间存在真实合法有效的保险合同关系，投保人为原告丈夫谢三印，被保险人为伊月英。保险合同生效日期为2009年11月13日；2、原告购买的附加08定期重大××保险，保险金额为两万元；3、保险合同约定，重大××保险合同受益人为被保险人本人，证明原告主体适格；4、被告提供的保险条款约定，若被保险人在保险合同生效之日起一年后，被保险人发生合同约定的重大××，被告按照保险金额给付重大××保险金。二、《保险费专业发票》，证明1、投保人谢三印已按照合同连续缴纳6期保险费用，履行了缴纳保险费的合同义务。2、原告最近一次缴纳保险费时间为2015年11月25日，按照保险合同约定，保险生效期间为2015年11月13日至2016年11月12日。三、《诊断证明书》、《出院证明》、《病历》，证明1、原告因身体不适于2015年11月16日住院治疗，经诊断为系统性红斑狼疮性肾炎。符合被告提供的保险条款约定的重大××。被告应当承担保险合同第2.3款约定的保险责任；2、原告确诊发生保险合同约定的重大××时间为2015年12月7日，保险事故发生在保险合同生效一年后，被告应当按照保险合同第2.3款给付2万元保险金。针对原告提供的证据，被告新华人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司发表如下质证意见：对证据一真实性及证明问题无异议；对证据二真实性无异议，仅有一张交费发票，认可其2015年11月25日缴纳的保险费；对证据三，真实性无异议，该病例证明其所患××保险金的条件，原告提供的附加08定期重大××保险合同条款第23页第5.4.30条对系统性红斑狼疮性肾炎做出了明确的解释，条款明确指出，肌酐清除率持续低于30ml／分，原告提供的病历，不能证明其肌酐清除率持续低于30ml／分。为证明其主张被告新华人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司提供以下证据，1、附加08定期重大××条款和原告提供的保险合同条款一致，该条款第5.4.30条款对系统性红斑狼疮性肾炎作出明确解释，原告所患××没有达到条款约定的条件。2、补充提供被告投保时填写的个人业务投保书和人身保险投保提示书。个人业务投保书有投保人谢三印及被保险人伊月英的签名，该证据证明，投保人在投保时已阅读保险条款、产品说明书，投保提示书，了解保险条款的内容，原告所述在投保时其不清楚附加08定期重大××保险条款中5.4.30，该条款对原告有约束力。针对被告提供的证据原告发表以下质证意见，对证据一中的条款内容无异议，但是合同约定的5.4.30条款明为理赔条件实为是保险公司拒赔、免赔的条款，被告在和原告签订条款时没有向原告进行明确的解释说明，该条款作为被告提供的格式条款，应认定为对原告不发生法律效益，被告拒赔，没有依据；对证据二中的被告所说的，既不是谢三印书写也不是本案原告书写，而是由保险公司人员书写，该内容没有显示被告作为专业保险公司在与原告签订合同时对原告进行了明确的解释说明，并达到原告对该保险的责任免除等确知该保险的责任免除等合同内容的含义。根据各方当事人的陈述及举证、质证意见、各证据之间的联系及本院对证据的认定、采信情况，本院确认以下事实：2009年11月12日，原告丈夫谢三印为原告投保了被告新华人寿财产保险股份有限公司漯河中心支公司发行的“吉星高照A款两全保险（分红险）”和“附加08定期重大××保险”，受益份额为100%。保险合同自2009年11月13日生效后，原告每年按期足额缴纳保险费。2015年11月16日原告因身体不适入住漯河市人民医院，经诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，原告认为自己的病情完全符合保险合同“附加08定期重大××保险”约定的第5.4.30款的重大××，多次向被告索要该险种保险金，但被告拒不支付。本院认为，原告丈夫谢三印为原告投保了新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司发行的“吉星高照A款两全保险（分红险）”和“附加08定期重大××保险”，受益份额为100%。受益人为本案原告伊月英。原告在合同有效期内患系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。被告以原告所患系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，不符合附加08定期重大××保险合同条款第23页第5.4.30条对系统性红斑狼疮性肾炎所做出的解释而拒绝支付原告重大××保险金。附加08定期重大××保险合同条款第23页第5.4.30条对系统性红斑狼疮性肾炎的解释中第（2）规定：检测结果至少具备下列条件的两个：①、dsDNA抗体阳性。②、SM抗体阳性······。而原告于2015年11月17日在漯河市中心医院的检验报告单中显示，原告的dsDNA、SM抗体均呈阳性。故被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应按合同约定赔偿原告伊月英保险金20000元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应于判决生效后十日内支付原告伊月英保险金20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费300元，由被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审 判 长 徐发文审 判 员 张卫平人民陪审员 柳书平二〇一六年六月二十二日书 记 员 袁林杰 搜索“”