（2016）内08民终576号

裁判日期: 2016-06-22

公开日期: 2016-07-11

案件名称

中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔五原县支公司与杨东、内蒙古新飞跃建筑安装有限责任公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

法院

内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院

所属地区

内蒙古自治区巴彦淖尔市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔五原县支公司,杨东,内蒙古新飞跃建筑安装有限责任公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）内08民终576号上诉人（一审被告）中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔五原县支公司，住所地内蒙古自治区巴彦淖尔市五原县。负责人宋斌，经理。委托代理人吕剑，职员。被上诉人（一审原告）杨东，男，1986年10月3日出生，汉族，工人，现住内蒙古自治区五原县。委托代理人苏志荣，五原县隆兴昌镇法律服务所法律工作者。一审第三人内蒙古新飞跃建筑安装有限责任公司，住所地内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗。法定代表人王金山，总经理。委托代理人李文波，项目部负责人。上诉人中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔五原县支公司（下称中华联合保险五原支公司）因与被上诉人杨东、一审第三人内蒙古新飞跃建筑安装有限责任公司（下称新飞跃公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区五原县人民法院（2015）五商初字第36号民事判决，向本院提起上诉，本院于2016年4月11日受理后，依法组成合议庭，于2016年4月28日公开开庭进行了审理。上诉人中华联合保险五原支公司的委托代理人吕剑、一审第三人新飞跃公司的委托代理人李文波到庭参加了诉讼，被上诉人杨东经合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，2014年8月31日上午9点左右，杨东在新飞跃公司五原县阳光国峰项目部做钢筋工工种。由于8号楼塔吊司机操作不当，碰到了8号楼外架，导致吊起的构造柱坠落。杨东在躲避过程中摔倒受伤。当时杨东所在公司向中华联合保险五原支公司报案，中华联合保险五原支公司也派人到现场进行了勘查并做了记录。杨东在五原县医院住院治疗24天支出医疗费33384.75元；住院期间伙食补助费2400元；护理费2646.72元；误工费67840元。小计损失106271.47元。杨东因伤评定为八级伤残，伤残的残疾赔偿金60000元。杨东共计损失166271.47元。杨东所在的单位为杨东在中华联合保险五原支公司投保了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”，金额20万元；还投保了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险”，保险金额2万元。保险合同约定了投保人为新飞跃公司，名称阳光国峰，地址8号楼9号楼13号楼。被保险人60人包括杨东。保险费9000元，保险期间2014年6月20日0时起至2015年10月31日24时止。合同特别约定：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险：免赔额100元，赔付比例80%；在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。杨东请求判令中华联合保险五原支公司赔偿损失22万元。一审法院经审理认为，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的合同。本案杨东作为投保人新飞跃公司五原县阳光国峰项目部的钢筋工工种，杨东在项目部现场施工时遭受意外伤害，而且施工方也在事故发生后及时通知了中华联合保险五原支公司并将杨东送医院治疗，属于双方约定的保险事故。中华联合保险五原支公司应当依照约定给付杨东保险金。双方在订立《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》时，在保险单上显眼的位置已经标明了“特别约定：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险：免赔额100元，赔付比例80%；在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。”故杨东诉称中华联合保险五原支公司没有尽到《中华人民共和国保险法》第十七条的提示说明义务，主张全额赔偿的理由不予全部支持。根据中国保险监督管理委员会保监发（2014）6号文件及《人身保险伤残评定标准》（行业标准），将人身保险伤残程度划分为十级，最轻为十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，据此原告的伤残等级为8级，参照该标准每级相差10%，8级为200000元×30%=60000元为伤残赔付。关于精神抚慰金，本案系保险合同，对于杨东请求的精神抚慰金双方没有约定，故该项请求不予支持。审理中杨东未请求第三人承担责任，本案不予审理。故依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第十一条的规定，判决：一、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔五原支公司于判决生效后十日内赔偿杨东保险金144937.176元。逾期付款应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回杨东的其他诉讼请求。案件受理费2300元，由杨东负担700元，中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔五原县支公司负担1600元。中华联合保险五原支公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一审中被上诉人未提供任何安全主管部门出具的能够证明本次损伤是属于在保险地域范围内发生的意外事故的相关证明，在未查清事故原因的情况下判决我公司赔付被上诉人的损失不公。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》属商业保险合同，合同中明确载明意外医疗保险限额为每人2万元，意外伤害保险责任限额为每人20万元，意外伤害保险责任为身故、残疾、烧烫伤，一审法院将人身保险合同纠纷按照侵权责任纠纷来进行审理和判决，将住院伙食补助、护理费、误工费一并判予我公司赔偿，而且投保人在上诉人处只投保了2万元的医疗责任限额，一审法院却将2万余元的医疗费全部判由我公司承担，属不合理判决。请求撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人杨东未到庭，在庭前提交的答辩状中称：发生事故时，新飞跃公司已向上诉人报了案，上诉人也出了现场并做了记录，上诉人称一审未查明此事实无依据。一审已查明上诉人未给第三人保险条款，只给了两份保单，所以上诉人未尽到《中华人民共和国保险法》第十七条规定的明确说明义务，上诉人也未举出证据证明其进行了明确说明义务，也未举出20万元“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”赔偿范围的证据，故被上诉人的损失应在22万元范围内进行赔偿。请求维持一审判决。一审第三人新飞跃公司答辩称：发生事故时，新飞跃公司已向上诉人报了案，上诉人也出了现场并做了记录，上诉人称一审未查明此事实无依据。一审已查明上诉人未给第三人保险条款，只给了两份保单，所以上诉人未尽到《中华人民共和国保险法》第十七条规定的明确说明义务，上诉人也未举出证据证明其进行了明确说明义务，也未举出20万元“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”赔偿范围的证据，故被上诉人的损失应在22万元范围内进行赔偿。请求维持一审判决。二审期间双方当事人均无新证据提供。经二审查明事实与一审认定一致。本院依法予以确认。本院认为，新飞跃公司为被上诉人杨东在中华联合保险五原支公司投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》、《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》合同，属双方真实意思表示，且不违反法律规定，应为有效合同，双方均应遵照合同执行。被上诉人杨东作为新飞跃公司五原县阳光国峰项目部雇佣的木工，在施工作业期间，由于8号楼塔吊司机操作不当，导致吊起的构造柱坠落致被上诉人杨东在躲避过程中摔倒受伤的事实客观存在。且事故发生后新飞跃公司及时向中华联合保险五原支公司报案，保险人也派人到现场进行了勘查并做了记录。并未提出发生保险事故存在不实的异议也未作出不予赔付决定。现以被上诉人杨东未提供相关部门出具证明本次损伤是属于在保险地域范围内发生的意外事故及事故原因的相关证据，认为一审判决其承担相应损失不公的理由，不予采信。案涉《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条约定“在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目的现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，……因遭受意外伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依下列约定给付保险金……。”合同约定的残疾保险责任为“……保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。……”。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》每人保额为2万元。新飞跃公司在投保单关于责任免除部分“2、贵公司已提供了保险条款，本人已认真阅读保险条款及投保单上‘客户投保须知的各项内容’，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内容）、……3、……同意以本投保单作为订立保险合同的依据……”，加盖了公章。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”之规定，应当认定保险人履行了明确说明义务。根据上述条款约定，《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》的保险范围为因遭受意外伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，本案被上诉人杨东因意外造成伤害，其损伤经评定为八级伤残，属保险合同约定的赔付范围，按照赔付比例和范围应赔偿其伤残保险金6万元。附加意外伤害医疗保险每人限额为2万元，被上诉人杨东的医疗费超出2万元限额，依照保险合同约定的赔付限额及赔付比例，应赔付医疗费2万元。综上，上诉人的上诉理由合理部分应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销内蒙古自治区五原县人民法院（2015）五商初字第36号民事判决。二、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔五原县支公司于本判决生效后十日内赔偿杨东意外伤害保险金6万元、附加意外伤害医疗保险金2万元。三、驳回杨东的其他诉讼请求。一、二审案件受理费6900元，由杨东负担5980元，中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔五原县支公司负担920元。本判决为终审判决。审判长　　魏春雨审判员　　张莉萍审判员　　杨琳娜二〇一六年六月二十二日书记员　　刘全普附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； 微信公众号“”