（2016）豫0902民初2217号
裁判日期: 2016-06-22
公开日期: 2017-01-05
案件名称
田万顷与中国平安财产保险股份有限公司濮阳中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
濮阳市华龙区人民法院
所属地区
濮阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
田万顷,中国平安财产保险股份有限公司濮阳中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0902民初2217号原告田万顷，男，1989年2月13日出生，汉族，住河南省滑县。委托代理人安继平，男，1982年5月23日出生，汉族，住河南省濮阳县。被告中国平安财产保险股份有限公司濮阳中心支公司，地址：濮阳市中原路与开州路交叉口北段，组织机构代码：77943526-9。负责人李宏伟，该公司总经理。委托代理人范相民，河南长庚律师事务所律师。原告田万顷与被告中国平安财产保险股份有限公司濮阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年3月2日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告田万顷的委托代理人安继平，被告中国平安财产保险股份有限公司濮阳中心支公司的委托代理人范相民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年11月18日21时许，原告驾驶二轮摩托车沿濮阳市建设路非机动车道由西向东行驶时与宋同亮停放在非机动车到内的豫Ｊ×××××号中型车左后轮碰撞，造成原告受伤的交通事故。该起事故经认定原告承担事故的主要责任，宋同亮承担事故的次要责任。后本次事故经双方达成赔偿协议，宋同亮赔偿原告损失120000元。原告住院花费数额巨大，其伤情被鉴定为五级伤残。因原告在被告处投保了平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）10000元，平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（意外住院津贴）3600元，平安团体意外伤害保险（意外伤害身故和伤残）100000元，保险期间为2014年10月16日至2015年10月15日。原告多次向被告申请理赔遭拒，现原告为了维护自身合法权益，请求法院判令被告支付保险金73600元，并由被告承担本案的诉讼费用。被告中国平安财产保险股份有限公司濮阳中心支公司辩称，发生交通事故时，原告所持驾驶证与准驾车型不符，应视为无证驾驶，按照保险合同约定，被告不承担保险责任。本案的保险是团体险，是龙城守押有限公司进行投保，被告对保险条款的解释说明，也是针对投保人进行。原告作为有驾驶证的司机，应当清楚其驾驶证不能驾驶二轮摩托，其无证驾驶，被告不承担支付保险金义务，应驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2014年10月15日，濮阳龙城守押有限公司在被告处为包括原告在内的24人投保了平安附加意外伤害团体医疗保险（A款），责任名称为意外住院和门急诊，基本保额为240000元，每人基本保额为10000元；平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，责任名称为意外住院津贴，基本保额为86400元，每人基本保额为3600元；平安团体意外伤害保险，责任名称为意外伤害身故和残疾，基本保额为2400000元，每人基本保险金额为100000元，保险期间为2014年10月16日至1015年10月15日。2014年11月18日21时许，在濮阳市建设路盟东新区人寿保险公司处，原告驾驶二轮摩托车沿建设路非机动车道由西向东行驶时与宋同亮停放在非机动车道内的豫Ｊ×××××号中型车左后轮碰撞，造成车辆受损、原告受伤的交通事故。该起事故经濮阳市公安局交巡警支队第八大队出具事故认定书，认定原告未按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车、未实行分道同行是造成事故的主要原因，应承担事故的主要责任，宋同亮承担事故的次要责任。事故发生后，原告于2014年11月19日入住濮阳市油田总医院住院治疗，诊断为：右侧锁骨骨折、右臂丛神经损伤、蛛网膜下腔出血、头皮裂伤，于2014年12月24日出院。2014年12月25日，原告入住北京同安骨科医院住院治疗，本次共住院16天，于2015年1月10日出院，本次花费医疗费43050元。2015年3月21日，原告再次入住北京同安骨科医院住院治疗，本次共住院13天，于2015年4月3日出院。2015年5月22日，经濮阳龙乡法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书，原告右臂丛神经损伤导致右上肢无功能，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准之规定，构成五级伤残。原告起诉至本院后，被告对原告单方委托鉴定机构出具的伤残鉴定意见书不予认可，经被告申请，本院委托濮阳腾龙法医临床司法鉴定所对原告的伤情进行重新评定，2016年3月10日，该鉴定所出具鉴定意见书，原告的伤情参照《人身保险伤残评定标准》相关规定，右上肢单瘫伤残程度为五级。另查明，平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款中关于残疾保险责任条款约定：保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按照该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此支付残疾保险金。该保险条款中的免责条款同时约定因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，保险公司不承担给付保险金的责任：（3）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。还查明，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）下发保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知要求各保险公司科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，并宣布中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知（保监发（1997）237号）同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，该标准作为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准，规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和办法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。关于多处伤残的评定原则为：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。该标准自2014年1月1日起开始实施。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。原告所在的濮阳龙城守押有限公司在被告处提出保险要求，经被告同意承保，保险合同生效，被告应当依约承担保险责任。原告在保险期间内因交通事故受伤，请求被告支付保险金73600元，被告辩称原告所持驾驶证与准驾车型不符，应为无证驾驶，被告不承担给付保险金义务。原告认为被告提供的合同条款为格式条款，被告未尽到告知义务，应属于无效条款。对此本院认为，提供格式合同的，格式合同提供者应对合同的内容履行如实告知义务，并对减轻自己责任的免责条款部分尽到解释说明义务。本案投保人濮阳龙城守押有限公司在被告处投保的为格式合同形式的意外伤害保险，被告作为格式合同的提供方，未提供证据证明其对保险合同的内容以何种形式向投保人尽到了如实告知义务；同时免责条款是否生效取决于被告是否就该条款的概念、内容及法律后果向投保人尽到了解释说明义务，被告对此未提供证据予以证明，应承担由此产生的不利后果，故本院对被告的上述辩论意见不予认定，被告应承担给付保险金责任。原告经鉴定构成五级伤残，根据2014年1月1日起开始实施的《人身保险伤残评定标准》及保险合同约定，被告应给付原告意外伤害残疾保险金60000元（100000元×60%=60000元）；意外住院和门急诊费用保险金为10000元（限额10000元，原告其中一次住院实际支出医疗费43050元）；意外住院津贴保险金3600元，以上保险金共计73600元。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司濮阳中心支公司支付原告田万顷保险金73600元，于判决生效后十日内履行完毕。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2572元，原告田万顷承担932元，被告中国平安财产保险股份有限公司濮阳中心支公司承担1640元。如不服本判决，可自判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于濮阳市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内向濮阳市中级人民法院预交上诉费。审 判 长 王 伟代理审判员 陈丽丽人民陪审员 樊英丽二〇一六年六月二十二日书 记 员 杨雯惠 微信公众号“”