（2016）鄂0203民初795号
裁判日期: 2016-06-22
公开日期: 2016-11-28
案件名称
徐德辉与中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
徐德辉,中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款
全文
湖北省黄石市西塞山区人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂0203民初795号原告徐德辉。委托代理人徐红莲，黄石市西塞山区诚信法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权。被告中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司，住所地黄石市大智路1号。诉讼代表人杨朝晖，该公司经理。委托代理人叶顺、周亚槟，该公司员工。代理权限：特别授权。原告徐德辉诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司保险纠纷一案，本院于2016年5月19日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行��审理。原告徐德辉的委托代理人徐红莲、被告中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司的委托代理人叶顺到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告徐德辉诉称：原告在湖北长欣建筑工程有限公司从事建筑工作。2014年9月19日16时许，原告在公司位于鄂州花湖经济技术开发区航宇香格里拉d区d11号楼工地工作时，发生意外受伤，后被公司工作人员送往黄石市第二医院住院治疗。因为之前已在被告处为公司员工投保了建筑工人意外伤害保险，所以原告公司领导在事故发生后就向被告报案，被告也派员到医院了解了员工意外受伤的情况。2015年8月4日，原告经黄石市求实司法鉴定中心鉴定构成了八级伤残。鉴定报告出来后，原告及公司领导按照被告的要求递交了保险理赔的相关材料。被告却以原告的伤情不构成七级伤残和医药费原件遗失为由拒赔。为维护自己的合法权益，原告诉至法院，要求判令：被告立即支付原告意外伤害伤残保险金180000元，医疗保险金31293.2元，合计211293.2元。被告中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司辩称：1、我公司自愿放弃本案的答辩期和举证期；2、根据合同约定，我方只对1至7级伤残承担赔偿责任。由于原告的伤残等级未达到七级或以上，我公司无法赔偿。3、原告医疗费票据没有原始票据，依法不应予以赔偿。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：原告徐德辉在湖北长欣建筑工程有限公司从事建筑工作。2014年9月19日16时许，原告在该公司位于鄂州花湖经济技术开发区航宇香格里拉d区11号楼工地工作时发生意外坠落受伤，后被公司工作人员送往黄石市第二医院住院治疗。原告因治疗共花费医疗费32462.23元。2015年8月4日，经黄石市求实司法鉴定��心鉴定，原告多处损伤综合评定为八级伤残。为此，原告支付鉴定费用600元。湖北长欣建筑工程有限公司在被告中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，被告对湖北长欣建筑工程有限公司在航宇香格里拉d区11号楼工程项目因从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，依照约定给付保险金。保险单约定：保险期间为2014年7月1日至2016年1月1日，主险为基本保障，保险金额为600000元／人，附加险包括意外医疗60000元／人、法定十级伤残600000元／人；意外医疗每人每次免赔100元后按80%给付。此外，该保单中还作出了特别约定：本保险伤残赔付标准采用法定工伤标准，本保单只承担一至七级伤残，伤残赔付比例按照附加法定伤残鉴定标准条款执行。上��条款内容未加粗加黑，也无投保人的签章。保险条款中约定八级伤残按7.5%的比例给付保险金。保险事故发生后，原告及湖北长欣建筑工程有限公司要求被告中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司依照保险合同约定赔偿损失，被告认为不符合赔偿条件，故而成讼。上述事实有原、被告提供的事故证明、工资表、保险合同、保单病历及发票、用药清单、司法鉴定书及鉴定费发票及开庭笔录等予以佐证。本院认为：本案的争议焦点为“只承担一至七级伤残”的特别条款是否有效。该条款属于免除保险人责任的条款。对于其效力的认定，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在担保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内��以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据相关司法解释的规定，保险合同订立时，保险人应以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的说明义务。根据审理查明的事实，本案被告对于双方争议的免责条款并未以法律规定的形式作出提示，亦无证据证实其履行了明确说明义务。因此，本院无法认定被告已尽到了法律规定的提示义务或明确说明义务，并由此认定该免责条款无效。免责条款无效并不影响保险合同中其他条款的效力，被告仍应按照合同约定向原告赔偿医疗保险金和伤残赔偿金。原告因保险事故而支出的医疗费用为32462.23元。对于上述费用，被告依照合同约定免赔100元后按80%赔付，即（32462.23元-100元）×80%＝25889.78元。对于伤残保险金，根据原告的伤残等级及保险条款约定的赔偿比例计算为600000元×7.5%＝45000元。上述两项保险金合计70889.78元。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔偿原告徐德辉医疗保险金25889.78元、伤残保险金45000元，合计70889.78元；二、驳回原告徐德辉的其他诉讼请求。如未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼》第二百五十三之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费4469元，由原告徐德辉负担3200元、被告中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司负担1499元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。（上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件受理费人民币4469元，款汇湖北省黄石市中级人民法院，开户银行：湖北农行黄石市分行团城山支行。户名：法院诉讼费汇缴财政专户。账号：17×××18。上诉人在上诉期间届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。当事人签收一审裁判文书后，即视为已向当事人送达了交纳上诉案件受理费通知书。）审判员 汪敬华二〇一六年六月二十二日书记员 夏 斯 百度搜索“”