（2016）陕0526民初465号
裁判日期: 2016-04-05
公开日期: 2016-06-24
案件名称
原告吴某某诉被告中国人寿保险股份有限公司某某县支公司人身保险合同纠纷判决书
法院
蒲城县人民法院
所属地区
蒲城县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吴泽奇,中国人寿保险股份有限公司蒲城县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条
全文
陕西省蒲城县人民法院民 事 判 决 书（2016）陕0526民初465号原告吴泽奇，男，2002年8月29日出生，汉族，在校学生，住蒲城县城关镇延安路西段中天小区。身份证号码：610526200208290053?。法定代理人吴治平，男，1977年4月6日生，汉族，居民，住蒲城县城关镇人民路**号，现住蒲城县城关镇延安路西段中天小区。系原告吴泽奇之父。委托代理人姚晓萨，陕西奉先律师事务所律师。委托代理人袁亚萍，陕西奉先律师事务所实习律师。被告中国人寿保险股份有限公司蒲城县支公司。住所地：蒲城县延安路东路。机构代码：92240569－6。负责人汤重礼，系该公司经理。委托代理人程群，系该公司副经理。原告吴泽奇诉被告中国人寿保险股份有限公司蒲城县支公司（以下简称“人寿保险蒲城支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员郝建锋独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理。原告吴泽奇法定代理人吴治平、委托代理人姚晓萨、袁亚萍，被告人寿保险蒲城支公司委托代理人程群到庭参加了诉讼。原告吴泽奇，被告人寿保险蒲城支公司负责人汤重礼经传唤未到庭。本案现已审理终结。原告吴泽奇诉称，2014年9月1日，原告就读于蒲城县城关镇初级中学时，购买了被告人寿保险蒲城支公司的国寿学生儿童综合保险，保险期间为2014年9月1日至2015年8月31日。2015年2月4日，原告以脊柱畸形伴右下肢无力、脊柱纵裂、先天性脊柱侧凸及先天性脊柱裂，住院治疗12天，共花费21916.99元。根据合同约定，被告应在“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险”35000元范围内承担保险责任。随���，原告多次找被告理赔，被告均拒绝理赔。现原告诉请判令被告支付住院费用补偿医疗保险金21916.99元；本案诉讼费由被告承担。被告人寿保险蒲城支公司辩称，原告购买保险一事属实，原告有先天性疾病，属合同免责约定。被告方同意与原告签订特别约定后支付被告保险金4000元。本案原、被告争议焦点为：被告人寿保险蒲城支公司应向原告赔偿的保险金金额是多少。原告吴泽奇提供的证据有：1、蒲城县城关镇初级中学证明、中国人寿蒲城公司学生、幼儿团体保险花名册、致学生家长一封信各一份，证明原告作为被保险人在被告处投保中国人寿平安学生团体保险，双方成立保险合同的法律关系。2、蒲城县第二医院诊断证明书，西安市红会医院诊断证明书、住院病历各一份，证明原告因患脊髓栓系综合征在西安市红会医院住院治疗的事实。3、西安市红会医院费用明细清单一份、收费票据三份，证明原告治疗疾病的花费情况。4、渭南参保患者住院费用支出结算表两份，证明原告治疗的花费通过居民医疗保险报销后，仍有10565.87元花费。被告人寿保险蒲城支公司提供的证据有：1、中国人寿保险股份有限公司国寿学生儿童综合保险投保意向书。2、致学生家长的一封信。两组证据均证明原告在被告公司投保属实。原告所治疗疾病属该保险合同中责任免除情形，被告不予理赔。经开庭质证，本院认为原告提供的证据1、2、3、4，符合证据的真实性、合法性、关联性，且被告不持异议，予以采信。被告提供的证据1、2，原告对证据的真实性无异议，对真实性予以采信。根据认定的证据，当事人陈述和庭审笔录，可以确认以下案件事实：2014年9月1日，原告吴泽奇就读于蒲城县城关镇初级中学期间，购买了被告的国寿学生儿童综合保险，保险期间为1年。该综合保险包含国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）四个险种。2015年2月2日，原告吴泽奇经蒲城县第二医院诊断为脊髓栓系综合征，后经西安市红会医院进一步诊断为脊髓栓系综合征、脊髓纵裂、先天性脊柱侧凸、先天性脊柱裂，并住院治疗12天，共花费21916.99元。2015年3月26日，原告吴泽奇以城镇居民基本医疗保险报销治疗花费11351.12元，尚有10565.87元花费。本院认为，原告吴泽奇与被告人寿保险蒲城支公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，符合法律的规定���属于有效合同，对双方当事人均具有约束力。原告吴泽奇要求被告按该保险中的“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”向原告支付保险金21916.99元的诉请，因该合同明确约定此险种“参加基本医疗保险的，免赔额为0元，给付比例为70%，未参加基本医疗保险的，免赔额为100元，给付比例为60%”，故应按原告吴泽奇以城镇居民基本医疗保险报销后花费的70%给付保险金。被告人寿保险蒲城支公司辩称原告为带病投保，所治疗的疾病属该人生保险合同责任免除情形的辩称意见与该保险合同中责任免除情形不符，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条等之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司蒲城支公司于本判决生效后立即支付原告吴泽奇保险金7396元。二、驳回原告吴泽奇的其他诉讼请求��如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费348元，减半收取174元，由原告吴泽奇承担116元，由被告中国人寿保险股份有限公司蒲城支公司承担58元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省渭南市中级人民法院。审判员 郝建锋二〇一六年四月五日书记员 伍 航 关注公众号“”