（2016）豫1627民初717号
裁判日期: 2016-04-05
公开日期: 2016-07-06
案件名称
朱兰兰与中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
太康县人民法院
所属地区
太康县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
朱兰兰,中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
河南省太康县人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1627民初717号原告朱兰兰，女，汉族，1983年2月27日出生。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司。负责人李旭，该公司总经理。委托代理人徐张宁，该公司职工。代理权限：特别授权。原告朱兰兰与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员韩冰独任审判，公开开庭进行了审理。原告朱兰兰，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司的委托代理人徐张宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2015年10月4日，原告在被告处投保了1份”心安.怡住院费用医疗保险”。在投保时被告的业务员告知原告，如果在保险期限内原告出现住院医疗情况，保险公司将承担赔付部分住院医疗费责任，具体在哪些医院治疗并未向原告说明。原告按约定向被告缴纳了保费845元。现原告患有左侧面部痉挛。原告要求被告支付医疗费，被告确以被保险人治疗医院不是指定医院为由拒赔。原告为保护自己的合法权益，特向法院起诉，要求法院判令被告支付原告医疗费11750.42元，并承担本案诉讼费用。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司辩称，本案是保险合同纠纷，应当以保险合同的约定来确定原、被告双方的权利义务。依据《保险法》的规定，保险合同具有经过中国保险监督管理委员会的审查并备案方可进行销售这一法定程序。其合法性、公平性经专业行政管理机关的审查，不存在瑕疵。故人民法院也应当审慎的对待保险合同的法律效力，不宜动辄超越或忽视保险合同的约定。1、本案中原告住院治疗的地点不属于合同约定保险责任中的指定医疗机构（不属于国家二类甲等及以上医院），故不在赔偿责任范围内.2、根据双方签订的合同条款第7.9条重大××释义，明确了本合同保障的各类重大××的种类。该条款明确了如果发生合同载明的61种情形的重大××种类，那么被告将履行赔偿责任。而原告现在的病情不属于这61种重大××中的任何一种，也就是没有发生合同明确约定的保险赔偿事故，被告不应当进行赔偿。本案中双方签订的是有明确的保障责任的保险合同，而不是承担无限赔偿责任范围，原告目前的诉请是一种加重被告责任义务的过分诉求，不应当得到人民法院的支持。综上所述，请人民法院依法公正审理，驳回原告诉讼请求。经审理查明，2015年10月4日，原告作为投保人、被保险人在被告处投保了1份“心安.怡住院费用医疗保险”。双方约定，在保险期间内，如果被保险人遭受意外伤害或自合同生效之日起90日后患××，在保险人指定的医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理必要的住院医疗费用，申请保险金时被保险人已从公费医疗费用或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金为被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和减去被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金总和。合同签订后，被告向原告签发了保险单，保险单号：21001150615701，保险期间：自2015年10月4日零时起至2016年10月3日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止，之后，原告一次性缴纳保险费845元。2016年1月15日，原告因病到中泰脑科医院住院治疗，经诊断原告患有：右侧面肌痉挛，原告共支出医疗费22115.42元，通过农村合作医疗住院补助10365元，2016年1月24日出院。之后，原告向被告申请理赔，被告以原告患病治疗医院不是指定医院为由拒赔，双方酿成纠纷，原告诉至本院。上述事实由当事人陈述、保险合同书、住院证、诊断证明、住院病历、出院证、医疗费发票、补助费用清单、保险投保单等证据在卷为证。本院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，原告与被告之间形成了有效的保险合同关系，双方签订的保险合同对双方具有约束力。原告朱兰兰在保险期间患病并住院治疗，被告作为保险人应当依照法律规定和合同约定承担保险责任。关于被告辩称原告患病后住院治疗的地点不属于合同约定保险责任中的指定医疗机构，依照相关法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因被告未提供充分证据证明在订立合同时对其免责条款在保险单或其他保险凭证上作出足以引起原告注意的提示，并对免责条款以书面或者口头形式向原告明确说明，故被告此项答辩理由因缺乏事实根据和法律依据，本院不予采信。综上，原告要求被告支付医疗费11750.42元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八之规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决书生效之日起十日内给付原告朱兰兰医疗费11750.42元。（开户行：中国农业银行，户名：朱兰兰，银行账号：6228482089495084379。）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员 韩 冰二〇一六年四月五日书记员 滑德兴 来源：