（2015）朝民初字第3007号
裁判日期: 2016-04-05
公开日期: 2017-02-17
案件名称
王秀茹与泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
长春市朝阳区人民法院
所属地区
长春市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王秀茹,泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第五条；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条
全文
长春市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2015）朝民初字第3007号原告：王秀茹，女，住吉林省长春市朝阳区。委托代理人：张影，吉林常春律师事务所律师。委托代理人：刘艳，吉林常春律师事务所律师。被告：泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司。住所：吉林省长春市朝阳区。负责人：崔长青，总经理。委托代理人：姜辉，该公司职员。委托代理人：于克难，该公司职员。原告王秀茹与被告泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称泰康人寿吉林分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2015年9月6日受理，2016年3月28日组成合议庭公开开庭进行了审理。原告王秀茹及其委托代理人张影、刘艳，被告泰康人寿吉林分公司委托代理人姜辉、于克难到庭参加诉讼，本案现已审理终结。王秀茹诉称：2005年12月6日，王秀茹与泰康人寿吉林分公司订立《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》，合同约定险种为世纪泰康个人住院医疗保险，保险费为每年570.00元。王秀茹依据合同约定每年按时向泰康人寿吉林分公司缴纳保险费。王秀茹于2014年7月14日至2014年8月13日、2014年9月4日至2014年10月1日、2014年10月20日至2014年11月24日在长春中医药大学附属医院住院治疗，但泰康人寿吉林分公司仅在2014年9月30日向王秀茹支付2,100.00元住院日额保险金，其余以各种理由拒绝给付，故王秀茹诉至法院，请求法院判令：一、泰康人寿吉林分公司向王秀茹支付一般住院日额保险金10,800.00元；二、泰康人寿吉林分公司承担诉讼费和律师费。庭审中，王秀茹明确律师费金额为4,000.00元泰康人寿吉林分公司辩称：一、王秀茹的申请依据不符合合同约定；二、泰康人寿吉林分公司依据事实已经支付2,100.00元；三、王秀茹提出的律师费没有法律依据；四、泰康人寿吉林分公司同意按照鉴定结论支付余款5,400.00元。经审理查明：2005年王秀茹在泰康人寿吉林分公司处投保了《世纪泰康个人住院医疗保险》，合同约定：王秀茹每年支付保费570.00元；一般住院日额保险金及重大疾病住院日额保险金均为每日150.00元；被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院第四天开始给付住院日额保险金，一般住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达365天；“住院”指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院；与前次住院原因相同，且前次出院与下次入院间隔未超过30天的再次住院视为同一次住院。合同签订后，王秀茹每年均按合同约定支付保费。2014年7月14日王秀茹因颈椎病（混合型）在长春中医药大学附属医院住院治疗，至2014年8月13日出院，实际住院30天；2014年9月4日王秀茹又因外阴营养不良在长春中医药大学附属医院住院治疗，至2014年10月1日出院，实际住院27天；2014年10月20日王秀茹再次因外阴营养不良在长春中医药大学附属医院住院治疗，至2014年11月24日出院，实际住院35天。2014年9月30日，泰康人寿吉林分公司向王秀茹支付了一般住院日额保险金2,100.00元。现王秀茹以泰康人寿吉林分公司未按合同约定支付其余保险金为由委托律师起诉至法院，为此支付律师费4,000.00元。在本案审理过程中，泰康人寿吉林分公司向本院提出鉴定申请，要求对王秀茹住院治疗天数是否合理进行鉴定，本院通过长春市中级人民法院委托吉林大众司法鉴定所进行鉴定。该鉴定所于2016年2月14日作出吉大司鉴所［2016］法临鉴字第27号《法医临床司法鉴定文审意见书》，依据王秀茹的住院病历及卫生部临床路径等材料，认定“王秀茹住院治疗合理天数为50天；不合理住院治疗为42天。”认定上述事实的依据有：保险合同、住院病历及调查笔录、律师费发票、银行对帐单、鉴定意见书等证据。本院认为：一、王秀茹与泰康人寿吉林分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，王秀茹与泰康人寿吉林分公司均应按合同约定全面履行各自义务。现王秀茹已按约定履行了支付保费的义务，泰康人寿吉林分公司亦应按合同约定履行支付保险金的义务。二、对于王秀茹的保险金应按一般住院日额保险金的标准每日150.00元计算双方均无异议；对依据合同约定王秀茹应视为住院两次，保险金计算天数应从认定的住院天数中扣除6天双方亦无争议，对此本院予以认定。三、本案中王秀茹与泰康人寿吉林分公司的争议焦点为住院天数应按王秀茹主张的病历中体现的实际住院天数92天计算还是应按泰康人寿吉林分公司主张的按鉴定意见中提出的“住院治疗合理天数”50天计算。保险合同第十八条名词释义中对“住院”解释为：“被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。”关于该解释中提及的“不合理的住院”，合同中并无明确解释。关于“不合理的住院”王秀茹与泰康人寿吉林分公司有不同理解：王秀茹主张其住院是依据医生诊断并办理正式入院手续在医院接受治疗，没有挂床等情况，且其住院是接受疾病治疗，并非进行康复治疗，故不属于不合理的住院；泰康人寿吉林分公司主张鉴定机构依据卫生部《临床路径》作出了鉴定意见，该鉴定意见认为，超出《临床路径》规定的标准住院时间的均为不合理的住院。王秀茹与泰康人寿吉林分公司各自对“不合理的住院”作出了符合保险合同约定字面意思的解释，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此本院采纳王秀茹作出的解释，认定王秀茹的住院天数为92天。按保险合同的约定，泰康人寿吉林分公司应向王秀茹支付一般住院日额保险金150.00元/天×（92天-6天）=12,900.00元，扣除泰康人寿吉林分公司已支付的2,100.00元，泰康人寿吉林分公司仍应给付王秀茹一般住院日额保险金10,800.00元。四、关于王秀茹提出的要求泰康人寿吉林分公司承担律师费4,000.00元的主张，没有法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，判决如下：1.被告泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即给付原告王秀茹保险金10,800.00元；2.驳回原告王秀茹其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费70.00元由被告泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审 判 长 闫 欣代理审判员 曲 栋人民陪审员 张连喜二〇一六年四月五日书 记 员 倪春祥 来自