（2015）泌民初字第01696号
裁判日期: 2016-04-05
公开日期: 2016-06-06
案件名称
吕相如、张玉兰等与中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
泌阳县人民法院
所属地区
泌阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款，第三十九条第一款
全文
河南省泌阳县人民法院民 事 判 决 书（2015）泌民初字第01696号原告吕相如，男，1978年8月4日出生，汉族，农民。原告张玉兰，女，1940年10月29日出生，汉族，农民。原告吕某甲。原告吕某乙。委托代理人吕新如，河南文苑律师事务所律师。被告中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地驻马店市。代表人郑申，任总经理。委托代理人宋朵，河南周晓华律师事务所律师。原告吕相如、张玉兰、吕某甲、吕某乙与被告中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吕相如、张玉兰、吕某甲、吕某乙的委托代理人吕新如，被告中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司的委托代理人宋朵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕相如、张玉兰、吕某甲、吕某乙诉称，2014年4月10日，原告吕相如、张玉兰、吕某甲、吕某乙在被告的泌阳县营销服务部购买了个人人身意外保险一份，保险费100元。当时被告方没有任何资料。2014年10月4日，原告吕相如在工地劳动时意外摔伤，花去医疗费三万多元，住院28天，经鉴定构成九级伤残。事后原告到被告处得知该保险被告的保险责任为意外伤害保险限额50000元，意外住院补贴限额为3600元，意外医疗限额为3000元。原告请求被告赔偿原告各项经济损失共计56600元，由被告负担诉讼费。被告中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司辩称，本案涉及的是个人人身意外伤害保险，关于对原告损失的赔偿，应当按照保险条款约定的内容赔付，我公司只赔偿被保险人的医疗费和残疾赔偿金，并且医疗费的赔偿以合同约定免赔100元后按80%比例承担，伤残赔偿金的赔偿必须是在保险期间内，被保险人遭受意外伤害意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因造成的身体损失能够达到本保险合同所附所列残疾之一的，保险人按照保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例赔偿残疾赔偿金。保险合同相对人是吕相如，依据合同法规定本案张玉兰、吕某甲、吕某乙作为原告主体不适格。根据合同约定，鉴定费、诉讼费，被告公司不承担。原告投保时没有告知其从事高危职业，本保险不承担高危职业人群，保险人有权解除合同，不承担给付责任。被保险人残疾程度为九级伤残，按照保险条款，保险公司不具有给付责任。两个附加险的赔偿必须与约定主险有效情况下才进行赔偿。原告在已经在其他方面得到赔偿，不应重复得到赔偿。经审理查明：2014年4月9日，原告吕相如与中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司泌阳营销服务部签订个人人身意外伤害保险等保险合同，保险期间自2014年4月10日0时起至2015年4月9日24时止。合同约定：原告吕相如投保的保险为被告中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司的《中华个人幸福卡》A款保险产品，保险费100元，通过对保险卡激活生效。《中华个人幸福卡》A款：意外身故、残疾、烧烫伤保险金额5万元，保障范围解释为：被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，依照约定给付保险金；意外伤害医疗保险金额3千元，保障范围解释为：被保险人因意外伤害事故而进行治疗，对被保险人实际支出的、符合当地社保规定可报销的医疗费用，每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例赔付意外医疗保险金；意外伤害住院补贴医疗保险金额20元／天，保障范围解释为：本保险人因意外伤害事故住院治疗，每天给付被保险人20元的住院补贴医疗保险金，累计给付天数以180天为限。未尽事宜按中华联合财产保险股份有限公司《个人人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》和《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》执行。《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》第三条第（三）款规定：本附加险合同为费用补偿型合同，使用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。2014年10月4日下午17时许，原告吕相如酒后到李修平、王秀丰所开发的住宅楼施工作业时，因施工现场没有安全防护网，原告吕相如从施工作业的架木上摔倒在地致伤；当日被送入泌阳县中医院抢救治疗，其病历显示2014年11月1日出院，出院诊断为：1、T12.L3压缩性骨折；2、L2-L4横突骨折；3、多发肋骨骨折合并液气胸；4、左肺挫伤；实际住院28天，发生医疗费36058.19元，其中新农合报销13017.50元，个人实际支付23040.69元，住院期间一人护理。原告的损伤，经驻马店市中誉法医临床司法鉴定所于2015年5月20作出驻中誉司鉴所（2015）临鉴字第104号司法鉴定意见书，鉴定结论为原告吕相如之伤残等级为九级伤残，原告支付鉴定费700元。在原告住院期间，单朝伟垫付医疗费14000元，王书成支付现金10000元。四原告向本院提起诉讼，请求判令单朝伟、李修平、王秀丰、王书成、康家运赔偿各项经济损失共计91436.69元，经本院审理，于2015年6月30日作出（2015）泌民初字第00783号民事判决书，判决单朝伟赔偿原告吕相如、张玉兰、吕某甲、吕某乙各项经济损失人民币一千二百三十四元八角六分；被告康家运赔偿原告吕相如、张玉兰、吕某甲、吕某乙各项经济损失人民币一万五千二百三十四元八角六分；相互承担连带赔偿责任；李修平、王秀丰共同赔偿原告吕相如、张玉兰、吕某甲、吕某乙各项经济损失人民币二万五千三百九十一元四角三分；王书成赔偿原告吕相如、张玉兰、吕某甲、吕某乙各项经济损失人民币五千二百三十四元八角六分。原告吕相如通过泌阳县新型农村合作医疗补偿13017.5元。另查明：原告吕相如、张玉兰、吕某甲、吕某乙均系农村居民；原告吕相如系原告张玉兰之子；原告张玉兰已满74周岁，婚生育三子二女；原告吕相如婚生一子一女，原告吕某甲已满8周岁，原告吕某乙已满9周岁。2014年河南省农村居民纯收入为9416.10元，2014年河南省农村居民人均生活消费支出6438.12元，2014年河南省居民服务业年平均工资为28472元，2014年农林牧渔业职工平均工资为25402元。因被告对驻中誉司鉴所（2015）临鉴字第104号司法鉴定意见书提出重新鉴定，2016年1月20日，驻马店申正法医临床司法鉴定所根据被告申请接受本院委托作出驻申正司鉴所（2016）临鉴字第7号司法鉴定意见书，鉴定结论为原告吕相如之伤残等级为九级伤残。被告为鉴定支出鉴定费740元。本院认为，原告吕相如与中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司签订的保险合同依法成立、有效。原告在从事劳动过程中发生人身伤害意外事故，致己残疾，被告应当依照保险合同约定承担保险责任，原告吕相如请求被告赔偿原告经济损失，理由成立，但赔偿数额不应超过法律规定的标准和保险合同约定的保险限额，原告吕相如已通过泌阳县新型农村合作医疗补偿13017.5元，下余医疗费23040.69元，单朝伟、李修平、王秀丰、王书成、康家运已经本院判决赔偿原告吕相如70%，下余由吕相如自己负担6912.07元，超过保险金额3000元的部分由原告吕相如自己负担。被告应当赔偿意外残疾赔偿金37664.4元、意外伤害医疗赔偿金3000元、意外伤害住院补贴医疗赔偿金560元，合计41224.4元，应当由被告予以承担保险赔偿责任。根据中国保险监督管理委员会于2013年6月4日作出的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号）规定，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。故被告辩称依照保险条款，保险公司不具有给付责任的辩称理由不成立，不予采纳。本案意外伤害保险合同当事人为原告吕相如和被告中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司，以保险合同纠纷为由起诉，被告张玉兰、吕某甲、吕某乙与被告之间不存在保险合同法律关系，被告辩称的关于原告张玉兰、吕某甲、吕某乙不应得到重复赔偿的理由成立，予以采纳。被告辩称原告从事的是高危职业，不属于赔偿范围，保险合同条款并无明确约定，也没有证据证明被告已经采取足以引起原告注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示或者保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向原告作出常人能够理解的解释说明，故对被告的此辩称理由不予采纳。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十九条和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告吕相如人民币四万一千二百二十四元四角。二、驳回原告张玉兰、吕某甲、吕某乙的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1215元，由原告吕相如负担320元，被告中华联合财产保险公司驻马店中心支公司负担895元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审 判 长 党书明审 判 员 刘广录代理审判员 苗 婷二〇一六年四月五日书 记 员 吕 楠