（2016）京7101民初42号
裁判日期: 2016-04-05
公开日期: 2016-05-30
案件名称
郭贵荣与中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郭贵荣,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第二十三条第一款
全文
北京铁路运输法院民 事 判 决 书（2016）京7101民初42号原告郭贵荣，女，1957年4月24日出生。被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。负责人徐敏彬，总经理。委托代理人于卫东，北京奥北律师事务所律师。委托代理人孟庆莹，女，1993年10月14日出生。原告郭贵荣与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由法官袁建华独任审判，本案于2016年3月25日、2016年3月30日、2016年4月5日公开开庭进行了审理。原告郭贵荣，被告委托代理人于卫东到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：原告与被告于1999年12月17日签订了《人寿保险合同》，保险费交了16年后被保险人不幸得了大病需要治病。投保人按照合同规定在2015年1月27日打电话申请赔付保险金，2月28日保险金才到账。这期间被保险人生病住院直到病故这笔保险金都没有用上，被告很显然已违约，同时还让原告违背了交保险金的初衷。同年2015年10月13日原告去被告处办理保险赔付事宜，经被告方审核后受理了原告方赔付申请，2015年11月3日被告给原告方打电话要求提供材料，原告认为提供材料应该在十日内，这个日期是合同定好的，被告方说不提供就不赔。为维护原告方合法利益，依据中国平安保险股份有限公司平安附加住院医疗保险条款中第九条第二款和平安康泰终身险种规定向法院提起诉讼，请求依法判令被告：1、赔偿违约金3000元；2、赔付平安附加住院医疗保险金2600元；3、被告承担本案的诉讼费用。被告辩称：一是不同意承担违约金，我方于2015年2月11日接受原告申请理赔，2月12日我公司立案，后我公司认为原告材料不齐备，于2月27日到中国医学科学院肿瘤医院进行调查核实，并于当日电话通知原告赔款金额并于当日进行赔付，2月28日原告收到款项，我公司不存在违约情形；二是对住院医疗保险金，我公司可以在双方约定的范围内即最高赔偿限额赔付2000元；对床位费支出的390元，扣除医保报销的数额后同意赔付146.58元，原告的请求有超出部分，请求法院驳回原告超出部分的请求。经审理查明：一、1999年12月17日，原告郭贵荣作为投保人与被告保险公司签订了人寿保险合同，保单号码：×××，被保险人为李广玉（原告丈夫），生存受益人为李广玉，身故受益人为郭贵荣。保单生效日为1999年12月17日。投保主险为平安康泰，保险金额为20000元；附加寿险为附加重疾，保险金额为10000元；附加住院医疗1份／1档，住院安心1份／1档，意外伤害保险10000元，意外伤害医疗保险10000元。原告认可投保书材料中投保声明栏中投保人签章为其本人所签，被保险人签章处为李广玉本人所签。二、2015年1月26日，被保险人李广玉经中国医学科学院肿瘤医院CT诊断为肝癌（多灶）。2015年2月1日，李广玉在首都医科大学附属北京佑安医院因原发性肝癌住院治疗，于2015年2月14日在医院死亡。三、本院于2016年3月30日前往首都医科大学附属北京佑安医院调取了李广玉住院病案，该病案首页载明：李广玉在2015年2月1日11时-2015年2月14日22时住院，入院科别为肝病消化中心二科，实际住院13天；2015年2月13日进行腹腔穿刺手术（局麻）。离院方式为死亡。住院期间总费用为43402.55元，自付金额处为空白。1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：481；（2）一般操作费用费：1788；（3）护理费：117；（4）其他费用177。2.诊断类：（5）实验室诊断费3472；（7）影像学诊断费：180；（8）临床诊断项目费：20。6.西药类：（13）西药费：27382.74。8.血液和血液制品类：（16）血费：880；（17）白蛋白类制品费：4868；（20）细胞因子类制品费：2062.44。9.耗材类：（22）治疗用一次性医用材料费：1994.37。四、中国平安保险股份有限公司平安附加重疾终身保险条款（9906）第九条保险金的申请载明：三、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。对该条款的理解，原告认为应自申请人提交给保险人证明和资料后十日内，保险人即应给付保险金；被告主张，在接受申请人的理赔申请后，保险公司需要进行核查以确定保险责任，对属于保险责任的，达成给付协议后十日内给付保险金。五、中国平安保险股份有限公司平安附加住院医疗保险条款第二条保险责任载明：在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因意外伤害事故或保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付“住院医疗保险金”。被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均在本附加合同所附保险金额表规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到该项保险金额时，该项保险责任终止。第五条保险金额和保险费：本附加合同的保险金额分为两个档次，每一档次包括三个部分，具体标准详见附表一。投保人在投保时可选定其中一档，一经确定中途不得变更。第十六条释义：【住院】：指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入院门诊观察室、其他非正式病房或挂床住院。【手术】：指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的外科手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查及康复性手术。《平安附加住院医疗保险》保险金额表载明：1、住院费（床位费）（一）档每天最高限额20元，每年住院最长天数45天，合计900元；2、住院手术费（一）档每年最高限额1500元；3、医院杂项费（一）档每年最高限额2000元。注：以上“医院杂项费”包括手术室、麻醉师费用、药物X光及各种检验或检查、护理费、抢救费（药品费用的支付范围参照国家卫生部、财政部《公费医疗管理办法》及当地的有关补充规定办理。）六、原告提交了《中国平安人寿保险股份有限公司理赔申请材料交接凭证》（该交接凭证是为申领平安附加住院医疗保险金）提交和签收的日期均为2015年10月13日，其中载明事故者姓名李广玉，事故日期2015年2月14日。在申请资料明细中显示：病历出院小结1份、分割单1份，为原件；诊断证明书1份、病历出院小结1份、医疗费收据1份、医疗费结算明细表6份，为复印件。七、原告提交的客户名称为李广玉、卡号为×××的银行卡客户交易查询明细显示：2015年2月28日，中国平安人寿保险股份有限公司向该账户汇入30000元人民币。原告认可该笔款项为平安附加重疾终身保险的保险金。八、被告提交的理赔申请书及理赔授权委托书（为申领平安附加重疾终身保险金）原件均载明李广玉提交理赔申请及授权委托书的时间均为2015年2月9日；被告查勘调取的中国医学科学院肿瘤医院门诊病案首页载明李广玉于2015年1月27日临床诊断为肝癌（肝硬化腹水）；被告提交的理赔申请材料交接凭证显示提交申请资料的时间为2015年2月11日，提交人为保险公司业务员朱海荣，原被告双方都认可该凭证是保险业务员朱海荣填写。九、被告提交了保险公司系统内部处理信息截图显示：2015年2月11日接受原告申请理赔，因理赔时原告没有提交病历、生化和影像学检查报告及病理诊断证明，故2月27日保险公司对是否属于重大疾病前往医院进行核实，核实后，2月28日报款。原告认为应该从2月9日开始算保险公司受理，并主张被告应该在取走材料之后十日内理赔，2月11日接受申请理赔的话，也应该在2月21日给付保险金。被告则主张十日的起算点应该是在保险公司确定属于保险责任，且跟保户达成了一致的赔偿金额之后十日内给付。若不能确定保险责任的话，保险公司还需要去调查核实情况，这都不应该计算在十日内。被告还提交了保险公司系统内部有关计算床位费的截图，并主张实际支出390元，其中由医保报销的243.42元在给付的保险金中扣除，剩余146.58元可以支付给原告，但保险公司未提交计算的依据，在保险条款中也没有相关的依据。十、经本院查询，2015年2月恰逢春节期间，国务院办公厅发布的春节放假安排时间，2月18日至24日放假调休，共7天，2月15日、2月28日上班。其中2月14日为周六休息日。原被告对该查询内容均无异议，但原告认为保险条款中所规定的十日没有指明要扣除法定节假日。上述事实，有原告提交的人寿保险单（复印件）、平安附加住院医疗保险条款、平安附加重疾终身保险条款、银行卡客户交易查询明细、CT诊断报告单、理赔申请材料交接凭证，被告提交的人寿保险投保书、保险公司内部系统截图、理赔申请书、理赔授权委托书、理赔申请材料交接凭证、中国医学科学院肿瘤医院门诊病案首页，法院调取的北京佑安医院住院病案首页等证据在案佐证。本院认为，原被告双方签订的保险合同未见违反法律法规强制性规定的情形，属合法有效，原被告双方均应当依照合同约定履行各自义务。对原告依据平安附加重疾终身保险条款主张违约金的诉讼请求，本院认为，李广玉于2015年2月9日向被告保险公司提交了理赔申请，保险公司于2月11日接受提交的书面证明和材料后，需要对保险事故及相关情况如病历、生化和检查报告、病理诊断等进行相应的调查核实，以进一步确定保险事故是否真实发生以及该保险事故是否属于保险责任范围。2015年2月恰逢春节期间，国务院办公厅发布的春节放假安排时间，2月18日至24日放假调休，共7天，2月15日、2月28日上班，2月14日为周六休息日。保险公司在2015年2月27日查勘完毕后，及时于次日即2月28日电话通知原告给付了保险金，原告也在当日收到该笔款项，且对该款项也未表示异议，视为双方已达成有关给付保险金数额的协议，保险公司给付保险金的时间并没有超过合同所约定的十日期限。保险公司上述接受申请及调查核实、给付款项的行为均在合理期限内，不存在违反保险合同约定的情形。此外，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。本院认为，保险公司在收到申请人提交的书面理赔请求后，及时作出了核定，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内及时通知申请人并给付了相应保险金，均在合理期限内，亦不存在违反法律规定的情形。据此，对原告主张被告违反约定时间给付保险金并需支付违约金的诉讼请求，本院不予支持。本院认为，根据平安附加住院医疗保险条款约定，按照保险金额表（一）档标准计算，被保险人李广玉实际住院天数为13天，住院费（床位费）每天最高限额20元，合计260元；李广玉住院手术为腹腔穿刺（局麻），不符合保险条款释义中规定的手术定义（手术指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的外科手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查及康复性手术），因此手术费一项不予给付；对医院杂项费，根据住院病案首页记载费用，已远超过（一）档每年最高限额2000元，因而按照该最高限额即2000元给付。对被告主张床位费实际支出390元，其中由医保报销的243.42元予以扣除，支付给原告剩余的146.58元，该主张没有法律和合同依据，本院不予采信。据此，被告保险公司应给付原告郭贵荣保险金2260元。综上，依照《保险法》第二条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内给付原告郭贵荣保险金二千二百六十元；二、驳回原告郭贵荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费二十五元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担，于本判决生效后七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第四中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 袁建华二〇一六年四月五日书记员 武 欣书记员 郑 烁 来自：