（2016）辽1004民初48号
裁判日期: 2016-04-05
公开日期: 2016-04-28
案件名称
季秋深与中国人寿保险股份有限公司辽阳市辽化支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
辽阳市宏伟区人民法院
所属地区
辽阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
季秋深,中国某保险股份有限公司辽阳市辽化支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第四十四条第一款，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第三十一条第一款
全文
辽阳市宏伟区人民法院民 事 判 决 书（2016）辽1004民初48号原告季秋深，男。委托代理人刘利，辽宁宏祥律师事务所律师。被告中国某保险股份有限公司辽阳市辽化支公司。负责人杨振生，该公司经理。委托代理人何德威，中国某保险股份有限公司辽阳分公司监察部经理。委托代理人李振东，辽宁弘旨律师事务所律师。原告季秋深为与被告中国某保险股份有限公司辽阳市辽化支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年1月19日立案受理后依法由审判员王洪岩适用简易程序，于2016年3月11日公开开庭审理了本案。原告托代理人刘利、被告委托代理人何德威、李振东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告季秋深诉称：原告自2013年起在辽阳市宏伟区中兴塑料制品厂工作，月工资3300元。2015年3月19日，辽阳市宏伟区中兴塑料制品厂为其单位38名员工（包括原告在内）在被告处购买了“全家福卡C”意外伤害保险卡，并于当日付清了全部保险费4500元。为原告购买的卡每张保险费为200元。该意外伤害保险卡约定：意外伤害保险金额为6万元，意外住院医疗保险金额为5000元，意外医疗保险金额为3000元，搭乘机动车意外伤害保险金额为5万元等，该保险卡于2015年3月20日生效。2015年9月25日2时许，原告乘坐刘金山驾驶的中型仓式货车行驶至本桓线59公里加200米处时，与辽E某号挂车发生追尾事故，造成原告受伤。原告受伤后，先后被送到本溪满族自治县第一人民医院、辽阳市第三人民医院救治，共住院66天，花费医药费、门诊费共计13，139.19元。原告因受伤产生的误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等18，951.84元。现原告要求被告履行理赔义务，请法院依法判决被告给付原告保险理赔款32，091.03元。被告中国某保险股份有限公司辽阳市辽化支公司（以下简称保险公司）辩称：原告在起诉状中称出院后要求被告履行赔偿义务与事实不符，事实上原告至今没有向被告申请理赔并提供相关证明和资料，为此，被告也没有进行理赔核定、审查理赔资料、计算理赔金额、决定是否理赔等工作，所以我方认为依据合同法第六十六条规定，关于提出先履行抗辩权，请求在原告没按合同约定和保险法的规定申请理赔的情况下诉讼予以驳回，同时告知原告向被告提交申请理赔材料，以方便被告进行理赔核定等工作。原告在诉状中明确提出了保险卡约定的保险范围，保险内容为意外住院医疗保险金额为5000元，意外医疗保险金额为3000元。对于原告所花费的医疗费、门诊费共计13，139.19元超出了保险金额，原告因受伤害产生的误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费合计18，951.84元不在保险责任范围内，我方不予赔偿。我方对原告诉称乘车发生交通事故的时间、地点及意外受伤的情况没有异议，但对原告工作性质及工资收入的真实性有异议，道路交通事故认定书显示原告为该车的乘车人，借此我方判断其是运材车辆的押运人员，不符合投保范围，为此我方有权解除合同并正式通知原告。经审理查明，原告自2013年起在辽阳市宏伟区中兴塑料制品厂工作，从事营销业务。2015年3月19日，辽阳市宏伟区中兴塑料制品厂为该单位38名员工（包括原告在内）在被告处投保国寿意外险，购买了“全家福卡C”意外伤害保险卡，并于当日付清了全部保险费4500元。原告单位为原告投保的某卡号的保险费为200元。该意外伤害保险卡约定：意外伤害保险金额为6万元，对该项约定的理赔范围为被保险人遭受意外伤害导致身故的和身体伤残的；意外住院医疗保险金额为5000元；意外医疗保险金额为3000元；搭乘机动车意外伤害保险金额为5万元，对该项约定的理赔范围为身故保险金、伤残保险金和烧伤保险金。该意外伤害保险卡另对其他种类的意外伤害保险金额也做出了约定。该保险卡于2015年3月20日生效。原告因受副厂长刘向指派乘坐刘金山驾驶的中型仓式货车随送货车回访客户，于2015年9月25日2时许，当该货车行驶至本桓线59公里加200米处时，与辽E某号挂车发生追尾事故，造成原告受伤。原告受伤后，于2015年9月25日6时许被送到本溪满族自治县第一人民医院救治，花费医疗费1689.4元；后于当日9时许到辽阳市第三人民医院住院治疗，诊断为：桡骨骨折、尺骨茎突骨折等，共住院66天，花费门诊费、住院医疗费合计11，449.79元。以上原告支出医疗费共计为13，139.19元。原告为要求被告履行理赔义务，给付原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费合计32，091.03元而诉至本院。上述事实，有意外伤害保险明细、保险发票及保险卡、道路交通事故责任认定书、住院病历、医疗费用收据以及证人张霞、刘向的证言等证据及双方当事人庭审陈述在卷佐证，证明材料已经庭审质证和本院的审查，应予确认。本院认为，原告与被告之间的保险合同成立，受法律保护。双方应当按照合同约定履行自己的义务。原告已按照合同约定支付保险费用，其在保险合同有效期限内受到意外伤害，发生了医疗费13，139.19元。被告理应按照合同约定承担理赔义务，应在意外住院医疗保险金额5000元和意外医疗保险金额3000元的限额内承担给付责任，即被告应给付原告8000元。原告医疗费超出上述保险限额部分的5139.19元，因不在意外伤害保险金额6万元保险责任约定的理赔范围内及搭乘机动车意外伤害保险金额5万元保险责任约定的理赔范围内，故本院不予支持。对于被告辩称“我方判断其是运材车辆的押运人员，不符合投保范围，为此我方有权解除合同并正式通知原告。”一节，因无事实和法律依据，本院不予采纳。对于原告要求被告给付误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费合计18，951.84元不在合同约定的保险责任范围内，原告请求依据不足，本院不予支持。综上，对原告诉讼请求合理的部分予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国某保险股份有限公司辽阳市辽化支公司于判决生效后三日内一次性给付原告季秋深保险理赔款8000元。二、驳回原告季秋深的其它诉讼请求。案件受理费602元（原告季秋深预交），减半收取301元，由原告季秋深负担226元，由被告中国某保险股份有限公司辽阳市辽化支公司负担75元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省辽阳市中级人民法院。审判员 王洪岩二〇一六年四月五日书记员 刘凡瑞 微信公众号“”