（2016）辽0726民初324号
裁判日期: 2016-04-05
公开日期: 2016-09-29
案件名称
原告孙某某诉被告某某保险股份有限公司（以下简称人寿保险公司）保险纠纷一案一审民事判决书
法院
黑山县人民法院
所属地区
黑山县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
孙某某,某某保险股份有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第一百零六条第一款，第一百一十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条
全文
辽宁省黑山县人民法院民 事 判 决 书(2016)辽0726民初324号原告孙某某，男，1962年5月15日生，汉族，住址黑山县。被告某某保险股份有限公司，住所地黑山县。负责人王某，该公司经理。委托代理人徐某，该公司法律顾问。委托代理人方某，该公司职员。原告孙某某诉被告某某保险股份有限公司（以下简称人寿保险公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员杨英英适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告、被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2003年6月7日原告在被告处投保了康宁终身附加住院医疗保险，2010年3月和2015年5月两次入住中国医科大学附属医院行脑垂体瘤介入手术，被告已付保险金。2015年8月，原告再次到辽宁医学院附属医院行放射治疗后，保险公司以“已患未治愈疾病”为由拒绝赔付。故原告诉至法院，要求被告人寿保险公司支付保险金8200元。原告为支持其诉讼观点，提供如下证据：1、保险合同复印件，拟证明投保事实；2、拒绝给付保险金通知书复印件，拟证明被告拒绝给付保险金的事实；3、诊断书、病历、医疗费收据、农合报销单，拟证明原告治疗及医疗费支出情况。被告人寿保险公司辩称，原告投保情况属实。2015年7月20日，原告到被告处申请理赔，被告于2015年7月27日赔付8235.29元。2016年2月1日原告第二次到被告处申请理赔。被告认为原告此次出险不属于理赔范围。根据《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》条款第五条第十三项的规定，被保险人已患未治愈疾病导致被保险人住院治疗的本公司不承担给付医疗保险金的责任，因此被告不同意支付保险金，且2010年3月并未向原告理赔过。人寿保险公司为支持其答辩观点，提供如下证据：1、公司存档材料复印件两份，拟证明第一次理赔事实及原告本次申请不属于理赔范围；2、保险单、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》保险条款、个人保险投保单、系统考评复印件，拟证明投保情况、保险缴费情况、赔付保险金情况、险种情况及保险合同内容。经庭审对事实和证据的分析与认定，本案确认如下法律事实：2003年6月7日，原被告签订保险合同，原告孙某某为自己投保了康宁终身保险及附加住院医疗保险，合同约定生效日期为2003年6月7日，交费日期为每年的6月7日。合同签订后，原告孙某某按照合同约定交纳保费至今。2015年7月27日，因原告于2015年5月行脑垂体瘤介入手术治疗，被告赔付原告保险金8235.29元。2015年8月26日至2015年10月10日，原告孙某某因垂体瘤术后复发到辽宁医学院附属第一医院住院治疗，花医疗费18736.23元，该费用经黑山县新型农村合作医疗管理中心补偿8221.83元。2016年2月1日，原告向被告提出理赔申请书，要求被告赔付保险金。被告于2016年2月9日给原告送达拒绝给付保险金通知书，拒绝了原告的赔付申请。故原告诉至本院，要求被告支付保险金8200元。另查，原告于2003年至2012年投保的附加险名称为住院医疗保险（99版），基本保费为每年280元，基本保额为8235.29；2013年该附加险种名称变更为国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，基本保费为每年345.88元，基本保额为8235.29元。上述事实有原被告双方陈述、保险合同内容、拒绝给付保险金通知书、诊断书、病历、医疗费收据、农合报销单、公司存档材料、保险单、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》保险条款、个人保险投保单、系统考评的复印件等证据，经公开质证、认证，可以作为认定上述事实的依据。本院认为，原被告双方保险事实存在，原告每年按照约定缴纳保费，保险合同合法有效，被告应按照合同约定履行相应的赔付责任，其拒不履行的行为构成违约，应承担相应的民事责任。原被告保险合同约定了保险责任开始的时间，被告所述原告“已患未治愈疾病”，但未提供相应证据予以佐证，故本院不予支持；被告所述附加险种名称的变更不能对抗保险合同的条款及效力，被告拒不赔付的理由本院不予支持。故依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十一条及《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下：被告某某保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付原告孙某某保险理赔款8200元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告某某保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。代理审判员 杨英英二〇一六年四月五日书 记 员 王思懿 关注公众号“”