（2016）黑02民终213号
裁判日期: 2016-04-05
公开日期: 2017-07-19
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司,翟江保险纠纷二审裁定书
法院
黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院
所属地区
黑龙江省齐齐哈尔市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司,翟江
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)黑02民终213号上诉人（一审被告）中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区卜奎大街59，组织机构代码74965XXXX。负责人代国锋，该支公司总经理。委托代理人张文明。委托代理人孙羽男。被上诉人（一审原告）翟江，住黑龙江省依安县。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称平安保险齐支公司）因与被上诉人翟江保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院〔2015〕建商初字第251号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。一审法院审理查明，2013年3月8日，翟江之妻徐凤玲购买了平安保险齐支公司“平安智胜人生终身寿险”万能型，主险为智胜人生，保险期限为终身，基本保险金额为17万元，附加长险为智胜重疾，保险金额为5万元，附加一年期短险无忧意外，保险期间为一年即从2013年3月21日零时至2014年3月20日24时，保险金额为10万元；附加一年期短险无忧医疗A，保险金额为1万元，保险期限为一年即从2013年3月21日零时至2014年3月20日24时。投保人为徐凤玲，被保险人为翟江，生存保险金受益人为翟江，身故保险金受益人为翟海燕。签订保险合同后，徐凤玲当即按照保险合同的约定缴纳了保险费6000元，保险合同于2013年3月21日零时成立并生效。2013年8月18日，翟江因交通事故受伤，在依安县人民医院住院治疗，经医院诊断为“肋骨骨折、皮下血肿、多处挫伤”，翟江住院19天，翟江所伤经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心齐医三院司法鉴定意见书认定，翟江所伤评定为伤残十级。事故发生后，翟江即向平安保险齐支公司提出理赔申请，被告知因本事故系第三方肇事引起，应先将侵权部分的诉讼处理完毕，才能进行保险理赔。2014年9月28日，依安县人民法院就翟江诉肇事车辆及保险公司机动车交通事故责任纠纷一案，作出一审判决，判决生效后，翟江又找到平安保险齐支公司主张理赔，又被告知其所受伤残不符合内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费应由交通事故中第三者给付，平安保险齐支公司不予以赔偿。翟江认为，平安保险齐支公司拒赔理由不正当，故诉至法院要求平安保险齐支公司按照保险合同约定，向翟江支付无忧意外伤残保险金45218元，无忧医疗保险金1万元，平安保险齐支公司不同意翟江的诉讼请求，双方经法院调解无效。一审法院认为，翟江之妻徐凤玲与平安保险齐支公司签订平安智胜人生终身寿险（万能型）系列保险合同，该合同是双方真实意思表示，双方形成了合法有效的保险合同关系。翟江作为保险合同的被保险人及受益人，保险期限内翟江发生了保险合同约定的保险事故及伤残事实，系生存伤害受益者。平安保险齐支公司应按约定支付无忧意外保险金及无忧医疗保险金。翟江主张无忧意外伤残赔偿金45218元及无忧意外医疗保险金1万元均未超过合同约定最高限额，其主张也符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》中有关伤残赔偿金给付的规定。平安保险齐支公司无充分证据证明其已按中国保监会的相关规定，采用明确有效的方式向投保人对于保险合同残疾程度及赔偿比例部分作出特别说明，履行了明确的告知义务和说明义务，此格式条款免除了保险人依法应承担的义务，加重了投保人、被保险人的责任，故平安保险齐支公司的抗辩理由不能成立，对于翟江的诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决：平安保险齐支公司于一审判决生效之日起一次性给付翟江无忧意外伤残赔偿金45218元，无忧意外医疗保险金1万元，合计人民币55218元。案件受理费2500元，由翟江负担1096元，由平安保险齐支公司负担1404元，判后，平安保险齐支公司不服，向本院提出上诉称：一、根据本案双方签订的保险合同约定，翟江的伤情并不符合保险合同约定的赔偿标准，一审判决平安保险齐支公司承担全部责任错误；二、翟江作为完全民事行为能力人，对保险条款的内容完全有能力进行阅读和理解，对于在何种情况下保险人承担保险责任应有明确知晓的能力；三、本案保险合同条款，并非加重了翟江的责任，因为该条款未免除平安保险齐支公司的责任，只是约定在何种情形下保险人承担保险责任、比例和方式，应属于有效条款，对保险合同双方均有约束力；四、平安保险齐支公司以当面询问和回访录音的方式对翟江进行了询问，履行了明确告知和说明的义务。综上，请求二审在查明事实的基础上，撤销一审判决，依法予以改判或发回重审。翟江二审答辩称：一、一审法院认定的平安保险齐支公司保险责任范围正确。投保人的签字确认并不应视为保险公司已经就保险合同的免责条款、合同解除条件和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行了明确的说明及告知；二、平安保险齐支公司认为保险合同中所涉“残疾程度及赔偿比例”并非加重翟江责任，属于有效条款的主张不能成立；三、“残疾程度与给付比例表”的约定缩小了残疾的定义，且与现行法律规定相违背，应视为无效条款。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回平安保险齐支公司的上诉请求，维持原判。本院经二审审理，一审法院查明的事实无误，本院予以确认。本院认为，2013年3月8日，翟江之妻徐凤玲与平安保险齐支公司签订平安智胜人生终身寿险（万能型）系列保险，并交纳了保险费6000元，徐凤玲与平安保险齐支公司之间已经形成了有效的保险合同关系，平安保险齐支公司应当履行其保险合同约定的保险责任等相关保险义务。因翟江是该保险合同的被保险人及受益人，事故发生后，一审判决平安保险齐支公司向翟江承担保险理赔责任正确。平安保险齐支公司二审提出翟江的伤情并不符合保险合同约定的赔偿标准，以及投保时该公司已经向投保人履行了明确说明告知义务的上诉主张，本院认为，保险合同自双方签订后成立，平安保险齐支公司应采取合理的方式提请投保人注意免除或限制其责任的条款，并就该条款向投保人进行明确告知和说明，本案中平安保险齐支公司没有提供证据证明其已经向投保人尽到了明确告知和说明的义务，故本院对平安保险齐支公司的上诉主张不予支持。一审认定事实清楚，证据充分，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1404元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 孙世明代理审判员 董 铭代理审判员 王 超二〇一六年四月五日书 记 员 于 剑 关注公众号“”